老年人高血压病的药物治疗
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摘要：高血压病是最常见的人类心血管疾病之一，由于其病理损害会导致动脉粥样硬化，从而引起脑卒中、闭塞性心血管疾病（如冠状动脉粥样硬化性心脏病等）及肾功能衰竭等重要生命器官的病损，是目前人类的重要致死、致残原因之一。本文就高血压病的药物治疗的最新进展作一综述，希望能对临床实践有所指导。
关键词：高血压；药物治疗；合理用药；
高血压病是指在静息状态下，动脉收缩压或舒张压增高（≥140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5min以上，2次以上非同日测得的血压≥140/90mmHg可以诊断为高血压。近年来我国高血压患病率明显上升，高血压病患者已达1.3亿，且每年呈上升趋势，现已成为世界上高血压危害最严重的国家。
1.高血压病的病理机制
目前关于高血压病的确切病理机制，仍有待进一步研究。大致来说，有以下一些学说可供参考：精神、神经学说精神源学说认为在外因刺激下，患者出现较长期或反复较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，大脑皮层兴奋、抑制平衡失调，小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升。遗传学说认为，高血压病患者有家族史的多，双亲均有高血压的子女发生高血压的危险性大。钠摄学说认为，大量的实验、临床和流行病学资料证实钠的代射和高血压密切相关。在食盐摄入量高的地区高血压的患病率高。
2.高血压病的药物治疗
2.1高血压病的治疗目标
2007年，欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南指出：高血压治疗的基本目标是实现血压达标，降低长期心血管总危险。2005年中国高血压防治指南建议，对于所有高血压患者，血压至少应低于140/90mmHg，即血压控制目标值。
2.2高血压病的选药原则
新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：①治疗对象是否存在心血管危险因素；②治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠状动脉粥样硬化性心脏病）、肾病、糖尿病的表现；③治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤选用的药物是否已有减少心血管病发病率与病死率的证据及其力度；⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
2.3高血压病的常用药物
目前来说，用于降压的药物主要有以下五类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。
2.3.1β受体阻滞剂。此类药物中，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（>80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。对老年人高血压疗效相对较差。该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者。
2.3.2噻嗪类利尿剂。此类药物中，常用的有双氢克尿噻，俗称“双克”。降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2～3周后达最大作用。由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。因此，现在推荐使用小剂量。例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。
2.3.3非噻嗪类利尿剂。此类药物中，常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，于减少细胞内Ca2+浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，血压下降。该药降压安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。适用于各型高血压，对重度高血压患者疗效更好。不良反应主要是乏力、头晕头痛、胃肠道反应。长期使用应注意电解质失调，应定期查血钾、血钠。严重肝、肾功能不全者禁用。需要注意的是，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用。袢利尿剂主要用于肾功能不全者。肾功能不全者禁用。
2.3.4钙离子拮抗剂（CCB）。钙离子拮抗剂在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。此类药物，主要可分为3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，中国收缩期高血压临床试验与欧洲收缩期高血压临床试验，得出相似的结果，在患者服用了尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护作用，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。对于高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂。
2.3.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效的阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周达最大作用。该类药物的适应证和禁忌证方面与ACEI相同。其最大优点在于该药物直接相关的不良反应很少，不引起干咳，是ACEI不良反应的替换药。
2.3.6血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。此类药物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周达最大作用。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、肾功能受损的高血压患者具有较疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
3.老年高血压药物治疗中需注意的问题
老年高血压治疗要考虑许多方面，不仅要考虑血压本身的问题，还要考虑老年人同时合并的疾病状态，综合分析，选择适当的治疗方法。老年人抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加剂量，多种药物联合应用可能达到更理想的效果。老年高血压治疗不要大幅度快速降压，要逐渐降压，以免影响重要脏器的血液供应，诱发肾功能不全，心绞痛、心肌梗死和脑血管病。应格外关注老年人降压过程中出现的不良反应，特别是性低血压，建议监测不同的血压，尤其是立位血压。对于ISH患者，应该最大程度地降低收缩压，缩小脉压差，避免舒张压过低。Somes等对ISH患者的治疗发现，如舒张压降到65mmHg以下，则脑卒中的发病危险增加。2003ESH/ESC中也已指出，低舒张压（60―70mmHg）应被看作是一种额外的风险。因此，如果舒张压
高血压病作为老年人的常见病及危害严重的疾病，还需从理论研究、临床技术等方面进一步提高其治疗效果。尤其应进一步发展丰富个体化药物治疗方法，为老年患者提供更加有效的治疗方案，从而造福于老年患者。（作者单位：湖南师范大学体育学院）
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