精神疾病专科医院门诊老年患者不合理处方分析

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摘要：目的 了解我院门诊老年患者处方的基本情况及存在问题，通过处方分析促进处方质量改进，以达到促进老年患者合理用药的目的。方法 抽查2013年8月～2014年1月每周一门诊处方中年龄≥65岁的老年患者处方，对不合理处方进行分类点评，找出主要问题，探讨解决措施。结果 门诊老年患者处方用药基本合理，不合理处方以超说明书用药和用法用量不适宜为主。结论 应当采取相应措施，做到合理用药，使医师开具合理的处方，患者获得有效的药物治疗。

关键词：精神疾病门诊；老年患者；处方点评

药物治疗是精神科门诊最主要的治疗手段，而合理用药是药物治疗首要考虑的因素。老年精神疾病患者是个非常特殊的群体，除了老年人退行性机体功能改变，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄反应也发生相应变化，对药物敏感度增加，使得药物治疗剂量可能与中毒剂量接近，有发生ADR的风险；老年人伴随精神疾病共存的其他疾病需要多药合用又提供了药物-疾病和药物-药物相互作用的机会[1]。因此在为老年精神疾病患者处方和给药时应多方面考虑。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽查我院2013年8月～2014年1月每周一门诊处方中年龄≥65岁的老年患者处方共计11417张。

1.2方法 统计所抽查处方一般情况，以2007年5月1日施行的《处方管理办法》、2010年卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》[2-3]、《中华人民共和国药品管理法》及药品使用说明书为依据，对我院门诊老年患者处方中比较突出的一些不合理情况进行分类点评，并找出其中的主要问题同时提出可能的解决方法。

2 结果

2.1一般情况 所抽出11417张处方中，抽查的患者平均年龄为79.25岁，男女患者比例约为1：2。临床诊断为精神分裂症的约占33.12%，阿尔茨海默病及相关神经认知障碍约为25.65%，抑郁症约为19.63%，焦虑障碍约为6.75%，失眠障碍约为5.60%，分离障碍约为4.91%，双相情感障碍约为1.23%，应激相关障碍约为0.61%，其他待定的精神障碍约为2.50%，可见我院门诊老年患者人群主要为精神分裂症、阿尔茨海默病及相关神经认知障碍及抑郁症。

2.2处方不合理情况 所抽查的处方中，普通处方8994张，不合理处方1926张，合格率为78.59%；二类处方2423张，不合理处方106张，合格率为95.63%。不合理处方中有门诊处方普遍存在的问题，比如缺项、服药方法前后不一致、书写不规范等，就老年患者处方来说，归纳其主要不合理情况为：超说明书用药约占13.7%，用法用量不适宜约占2.81%，为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物约占0.83%，联合用药不适宜约占0.62%。以下举例说明。

2.2.1用法用量不适宜 某患者，女，80岁，临床诊断为抑郁症，处方给药丙戊酸钠缓释片（德巴金）500mg×30片，1片/次，bid，口服；盐酸舍曲林片（左洛复）50mg×28片，1片/次，bid，口服。左洛复的血浆清除半衰期t1/2为22～36h，服用方法为给药1次/d，早、晚均可。起始剂量为50mg/d，对于50mg/d疗效不佳而耐受性好的患者可适当增加剂量。但该处方为老年患者用药，常规应低剂量使用，所以处方中给药频率"bid"是不合理的。

某患者，女，74岁，临床诊断为脑损害及躯体疾病所致的精神障碍，处方给药喹硫平片（启维）100mg×150片，3片/次，bid，口服。根据药品使用说明书中所示，启维在用于抗精神病时的用量为，成年人常用量300～450mg/d。该处方中患者为74岁老年人，给药600mg/d，虽然没有超过日最大剂量750mg，但大剂量服用药物无疑会增加老年患者的肾负担，更易引起不良反应的发生。

2.2.2无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

某患者，女，68岁，临床诊断为非器质性睡眠障碍，处方给药草酸艾司西酞普兰片（百适可）5mg×28片，2片/次，qn，口服；曲唑酮片（舒绪）50mg×24片，1片/次，qn，口服；盐酸舍曲林胶囊（新亚曲林）50mg×14片，1片/次，qn，口服；盐酸米安色林片30mg×8片，0.5片/次，qn，口服。

该处方中出现了4种药理作用相同的药物，都为抗抑郁药，且其中草酸艾司西酞普兰片和盐酸舍曲林胶囊药理机制相同，均为五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），4种抗抑郁药的联合使用将会大大增加老年患者用药后发生不良反应的风险。如果是在换药过程中，也应根据药物的药代学和药效学特点，安全换用同类药物或机制不同的其他药，尽可能少用药，足量、足疗程用药。但经过6个月的处方调查证实，相当一部分老年患者并不在换药过程中，而是长期联合使用3～4种抗抑郁药，处方上也并无理由说明。

2.2.3联合用药不适宜 某患者，女，79岁，临床诊断为抑郁症，处方给药劳拉西泮片0.5mg×180片，2片/次，tid，口服；阿普唑仑片0.4mg×180片，2片/次，tid，口服。抑郁症患者可应用抗焦虑药物对抗其焦虑状态，或用于改善抑郁症患者的睡眠障碍，从用法用量来看，这两种苯二氮卓类药物用于治疗焦虑症状，但两药同时使用不合理。若是为避免药物依赖两药交替使用，应在处方上特别注明。该处方用药存在的不合理现象为两种苯二氮卓类镇静催眠药的长期、大剂量联合使用，长此以往，容易发生药物依赖，有成瘾性。

某患者，女，91岁，临床诊断为血管性痴呆，处方给药多奈哌齐片（安理申）5mg×7片，1片qn，口服；盐酸多奈哌齐片（诗乐普）10mg×17片，1片qn，口服。该处方中的两个药实为同种药物不同生产厂家，同时开具为重复给药。血管性痴呆由于脑供血不足引起，常同时加用促智药或活血药物[4]。

2.2.4超说明书用药 某患者，女，65岁，临床诊断为精神分裂症，处方给药盐酸舍曲林胶囊50mg×28粒，1粒/次qd，口服。该处方中盐酸舍曲林为超说明书用药。舍曲林为五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），主要适应症为抑郁症，若医生认为有必要将盐酸舍曲林胶囊用于控制精神分裂症患者的阴性症状等，应该在处方时注明原因。在临床中抗抑郁药有时会被应用于精神分裂症患者的阴性症状、抑郁症状等，应注意调整药物的剂量。

某患者70岁，临床诊断为精神分裂症，处方给药富马酸喹硫平片（舒思）100mg×60片，1片/次，口服；盐酸帕罗西汀片（乐友）20mg×14片，1片/次，qn，口服；丙戊酸钠缓释片（德巴金）500mg×15片，1片/次，qd，口服。德巴金在使用说明书中陈列的适应症为用于治疗全面性或部分性癫痫、与双相情感障碍相关的躁狂发作。该处方中德巴金为超说明书用药。德巴金作为情感稳定剂用药，已为我院精神科医生在临床中广泛应用，成为一种不成文的用药习惯，若通过大量实践证明确有疗效的，应在处方时注明原因。同类药物包括丙戊酸镁缓释片被广泛用于阿尔茨海默病患者中，但在其使用说明书中未提及到。

某患者，女，98岁，临床诊断为未特定的痴呆，处方给药富马酸喹硫平片（思瑞康）25mg×40片，0.5片/次，口服。在该药的药品说明书中有明显警告，尚未被批准用于治疗患有痴呆相关精神病的老年人，因为其脑血管不良反应事件的风险将可能大大提高。有报道认为喹硫平与氟哌啶醇对老年期痴呆精神行为症状疗效相似，但副反应小，对认知功能的影响优于氟哌啶醇，故喹硫平更适合于伴有精神行为症状的老年期痴呆患者的治疗[5]。对于老年精神病患者在处方时应该视具体情况权衡利弊，慎用喹硫平片。在门诊处方中出现的类似情况还包括为阿尔茨海默病患者使用阿立哌唑、齐拉西酮、奥氮平、利培酮、氨磺必利。在大部分抗精神病药物的使用说明书中均有明显警示，有增加痴呆相关老年患者死亡率及心脑血管不良反应的风险，均未被批准用于痴呆相关精神病。

3 讨论

3.1老年患者伴随心脑血管、呼吸系统、消化系统等多种疾病的发生可能同时服用多种药物，容易造成肝肾功能损伤，肝代谢减慢，药物在体内蓄积，使药物清除率降低，增加ADR的发生。

从抽查的处方来看，我院门诊老年患者大多为多种药物联合使用，或同时使用1～2种苯二氮卓类药物，与此同时，他们很可能也在服用其他药物。在联合用药时，要注意一些老年患者的躯体性疾病本身也会引起焦虑、失眠等精神症状，同时也要注意精神科药物对患者躯体疾病的影响。如降压药与抗精神病药合用时会增强其镇静作用；抗抑郁药文拉法新会引起血压升高，血胆固醇增高，抑郁并伴有高血压的老年患者不宜使用该药；非甾体抗炎药、阿司匹林、华法林等与作用于5-羟色胺的药物合用时会干扰5-羟色胺的再摄取，并有可能增加上消化道出血的风险；经同一肝药酶代谢的两种药物合用时需密切监测老年患者血药浓度，如抗抑郁药度洛西汀与抗心律失常药普罗帕酮合用时要适当减少后者的用量；奥氮平会引起血糖升高，有糖尿病的老年患者需慎用；高血压患者合并使用利培酮和抗高血压药时要注意低血压的发生。

在使用二类时，两种苯二氮卓类药物不宜长期联合使用。《临床应用指导原则》中提到，在用于睡眠障碍时，一般以单一用药治疗为主；在用于中枢神经系统器质性改变所致的精神障碍、精神分裂症的急性发作及抑郁症患者的严重失眠时，可以短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药以改善兴奋躁动等症状，缓解焦虑，但在症状控制后应尽早减量、停用[6]。

3.2超说明书用药包括药品适应症、剂量、配伍禁忌等。药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，从这一角度来看，任何扩充和更改说明书内容的行为可视作违法，因此而导致不良后果的，必须承担相应的法律责任。当临床医师确实需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，如国家的治疗指南，做到有据可循，并经过医院药事管理委员会与药物治疗学委员会审核同意，并在使用时与患者签署超说明书用药知情同意书。

我院医师在超说明书用药时多为经验用药，原因可能是药品说明书上的用法未能满足临床需要，通过临床实践证明尚有更为理想的治疗方案。即便如此，医师在为患者尤其为老年患者选择超说明书用药时必须充分评估安全性和合理性。对医院来说必须重视和规范超说明书用药行为，结合医院实际情况制定相关管理规范。

3.3对于我院门诊处方中出现的缺项、服用方法前后不一致、书写不规范等一些普遍存在的不合理情况，可能与电脑信息系统不完善或医师处方时选择菜单不正确有关。针对这些情况提出改进措施有：①在HIS系统设置相关条件，处方书写不完整或不规范，不能下行；②完善协定处方内容，方便医师处方；③加强药师处方审核过程，不符合要求处方不得调配。

3..4基于老年人的药代动力学特点，口服用药吸收速度较慢，生物利用度降低，用药品种应尽量少，用药方案应尽量简单[7]。必须同时服用多种药物时应特别注意药物间的相互作用，适当降低给药剂量或给药频率。也不排除一些医生为了满足外地自费患者或行动不便的老人家属提出的多配药的要求，故意加大服药剂量，使处方上反映出的情况与实际用药情况不符，从而影响了药师处方点评数据的真实性，也对老年患者的安全用药造成隐患。

合理用药的实现必须是涉及从诊断、处方、配方和发药、给药及服用药物各个方面的共同努力。对医师来说，应当规范医师处方流程，规范处方行为。对医院来说应当进一步完善医院HIS系统，把合理用药监测确实嵌入医师处方平台，最大程度上利用信息化手段监测处方开具过程，减少由于失误或现有知识欠缺而导致的不合理处方。对我们药师来说，应严格审方，仔细核对、配发药物，及时与医师或患者沟通，使医师开具合理的处方，患者获得有效的药物治疗。

参考文献：

[1]杨志伟，王琼，等.老年患者药物不良反应的临床特点[J].中国老年学杂志，2014，12（34）：7052-7054.

[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.

[3]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范[S].2010-02-10.

[4]李真，盛利.多奈哌齐联合尼莫地平治疗血管性痴呆患者疗效观察[J].中国民康医学，2015，27（2）：77-78.

[5]裴玉珍，王双凤.近期喹硫平治疗老年精神疾病概况[J].中国老年保健医学，2013，11（4）：72.

[6]中华人民共和国卫生部.临床用药指导原则[S].2007-01-25.

[7]刘吉成.精神药理学[M].北京：人民卫生出版社，2009.