狂犬病暴露人员伤后处理存在问题分析及对策
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【摘要】目的对2011年1月至2013年6月接诊的9131例狂犬病暴露人员进行分析。结果针对其存在问题提出对策，提出要规范管理宠物与家禽饲养，照顾好家中的小孩和老人，采取有效的灭鼠措施，防止被宠物、家禽或老鼠所伤；要进行狂犬病危害相关知识的宣传教育，进行暴露前免疫，在狂犬病暴露后按照程序采取有效的预防处置措施，并开展免疫效果评价。避免和减少狂犬病的发生，确保人们的身体健康和生命安全。结论在狂犬病暴露后按照程序采取有效的预防处置措施，彻底清洗和消毒处理伤口，及时、按规范接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂非常重要。
【关键词】狂犬病；暴露；感染；预防
640文章编号：1004-7484（2014）-06-3506-03
随着社会的进步和发展，人们的生活水平逐步提高，饲养宠物的人员也越来越多。宠物作为人们的生活伙伴，给人的生活带来了无穷的乐趣，但也因为伤人事件的发生给人带来了不少的麻烦，伤人致死事件也时有发生，因宠物伤人而致的狂犬病也不少见。再加上家禽及其它动物，每年都有相当数目的狂犬病暴露人员。笔者于2011年开始在遵义市疾控中心门诊从事接诊工作，接诊了不少就诊的狂犬病暴露人员，对其伤后处理情况有所了解，现将情况汇总如下：
1资料与方法
1.2方法根据WHO和我国按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分级情况进行分级。Ⅰ级暴露为接触或喂养动物、完好的皮肤被舔；Ⅱ级暴露为的皮肤被轻咬、无出血的轻微抓伤或擦伤；Ⅲ级暴露为单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤、破损皮肤被舔、黏膜被动物体液污染。并按照分级处理的原则进行处理。对Ⅰ级暴露者如确认病史可靠则不需处理；对Ⅱ级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；对Ⅲ级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。
2存在问题
从表1至表6可以看出，饲养宠物所伤人员波及面广，不论地域何处，场所何在，人员不分男、女、老、幼，伤人动物种类很多，伤位涉及全身各部，伤口暴露情况与动物伤人的程度密切相关，而伤口处理却因人而异，与人们对狂犬病相关知识的了解和掌握情况有关。对Ⅱ级和Ⅲ级暴露者的伤口处理和接种狂犬病疫苗、注射狂犬病被动免疫制剂，却有相当部分的人员没有亲自到疾控中心进行注射或规范注射，部分人员自行带走药物在住地就近进行使用，注射时间及方法等等也很难考究，目前也没有很好的方法可以方便地进行免疫效果的评价。
3对策
3.1规范管理宠物与家禽饲养2007年8月，国务院有关部门研究制定了宠物饲养管理办法。根据饲养宠物、家禽、家畜管理规定，宠物包括宠物狗、猫等可供观赏、逗乐玩耍的小型动物；家禽和家畜包括猪、马、牛、羊、鸡、鸭、鹅、食用鸽及依法可食性野生动物等。为了建设良好的社区环境，预防宠物疾患与人畜交叉感染危及居民身体健康，确保居民生命、财产安全及社区文明、和谐，社区饲养宠物、家禽、家畜管理规定：辖区不提倡、不鼓励、不支持饲养宠物，个别有意饲养者，如宠物狗、猫每户限养一只，其它宠物不得超过一对（包括信鸽），并按规定办理《宠物登记证》；禁止饲养烈性犬、大型犬、家禽、家畜等有碍社区居民人身安全、卫生的动物。每年由社区负责联系核准的宠物疫苗注射机构对登记的宠物进行疫苗注射，除宠物狗、猫外其他按规定应免疫的宠物也应定期注射疫苗，预防宠物疾患，避免人畜交叉感染。饲养宠物应遵守以下规定：
3.1.1携宠物出户时必须挂号牌、束链，并由有行为能力人牵领。
3.1.2严禁携带宠物进入公共绿地、商场、餐馆等公共场所。
3.1.3宠物在户外排泄粪便，饲养或牵领人员应及时清理。
3.1.4饲养宠物不得干扰、妨碍他人正常生活，不得放任宠物恐吓他人，不得驱使宠物伤害他人。
3.1.5社区内饲养宠物狗、猫等，应于室内圈养，不得在户外拴养、放养，不得随意遗弃。
3.1.6社区内无人牵领的宠物狗、猫等，经公告两日内无人认领的，按无主宠物对待，由公安负责处置。
3.2照顾好家中的小孩和老人，采取有效的灭鼠措施，防止被宠物、家禽或老鼠所伤；对自己所豢养的宠物要保持一定的距离度，不能过于亲密和随意逗玩，当家中来访客人时，要注意管理好自己的宠物，避免宠物伤人。
3.3进行狂犬病危害相关知识的宣传教育狂犬病又称恐水症，是由狂犬病毒引起的人畜共患的中枢神经系统传染病。人多因被病犬、病猫或野生动物咬伤或抓伤而感染发病。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后，其唾液所含病毒经伤口或损失伤粘膜处进入人体，引起发病。临床特征表现为恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病是当今病死率最高的疾病，一旦发作，病死率几乎是100%。人群对狂犬病有普遍的易感性。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体，在接种狂犬病疫苗后可能会发生一些轻微的反应，如注射部位疼痛、低热等轻度反应，一般能自行消失，无需治疗，如发生接种反应，要及时与相关人员联系，及时到医院或疾控中心就诊。
3.4进行暴露前免疫暴露前免疫是指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种。所有人群均可进行暴露前预防接种，而以下人群应优先考虑：和犬猫等动物接触机会较多的人员，以及狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。暴露前免疫的程序包括基础免疫和强化免疫。基础免疫为0、7、21（或28）天各接种1剂次狂犬病疫苗（儿童用量相同），强化免疫为存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。但对该种狂犬病疫苗过敏者禁用；对严重免疫缺陷的病人禁用；对妊娠妇女、急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。
3.5在狂犬病暴露后按照程序采取有效的预防处置措施
3.5.1彻底清洗和消毒处理狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病的发生具有重要意义。由于水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量，而狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。无论暴露者是否自行处理过伤口，医务人员均应按照程序规范处理伤口，用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟，具体操作为：首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口，再用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，重复2次至少15分钟，再用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉球将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；如伤口较深，在冲洗时，应用注射器或高压脉冲器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。如无法配置20%的肥皂水，也可用普通的肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。彻底冲洗后用2-3%的碘酒或75%的酒精涂擦伤口，如伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，然后再进行消毒处理；如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
3.5.2冲洗和消毒后的伤口处理伤口只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白做伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒，数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面；如果必须，缝合也是松散和稀疏的，以便于继续引流。如就诊时伤口已缝合，原则上不主张撤除；如缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围注射被动免疫制剂。对伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物的感染。而对特殊部位的伤口处理应注意方法，如眼部的伤口处理应注意眼睛的保护，口腔的伤口处理最好在口腔专业医师的协助下完成；外生殖器及粘膜部暴露的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜，消毒剂最好采用碘伏，浓度为0.5-1%及1-2%即可；以上特殊部位的伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
3.5.3疫苗接种狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力（主要为体液免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括细胞免疫的作用），达到预防狂犬病发生的目的。由于狂犬病几乎是100%的致死性疾病，任何人、任何时候都不能成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。接种时限原则上是越早越好，接种程序及针次为第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童剂量相同），注射部位为上臂三角肌肌内注射，对6岁以下的婴幼儿因上臂三角肌发育尚不完全，可选择大腿前外侧肌肉内注射，但禁止臀部注射。在接种疫苗期间，应尽可能避免过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动，也应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟疾药。并注意观察疫苗接种反应。如出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，一般不需做特殊处理，在短期内就可以恢复；如反应较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊；如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序或重新开始免疫程序注射。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。
3.5.4被动免疫制剂注射由于初次接种狂犬病疫苗后，体内产生狂犬病病毒中和抗体需要一定的时间，而狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。故狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可以最大限度地防止狂犬病的发生。其应用人群为Ⅲ级暴露者、免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者或Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时；使用剂量为人源免疫球蛋白20IU/kg或动物源性抗血清40IU/kg，应严格按照体重足量注射，不可过量。注射部位和方法为伤口周围的浸润注射和远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射），具体操作为伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂，然后距伤口边缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12点6方位注射（取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射），避免多次重复进针。但要注意，注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验，注意注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施；不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位，禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响；狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用；对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；在浸润注射时避免将被动免疫制剂注入血管内，手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。
3.5.5再次暴露后的处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。但再次暴露后的疫苗接种应根据接种狂犬病疫苗后体内抗体水平而定。一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；如全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。对于再次暴露后的被动免疫制剂注射，如再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，而上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂；如上次暴露已注射被动免疫制剂，则不需再次于暴露的伤口注射被动免疫制剂；如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，也不需再次注射被动免疫制剂；如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处置。
3.5.6特殊人群的暴露后处置对于艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由于存在免疫系统受损，接种疫苗后很难产生有效的体液和细胞免疫反应。故对该类人群的伤口处理，疫苗接种和被动免疫制剂注射更为重要。免疫受损病人发生Ⅱ级暴露时，除接受上述全部暴露后处置外，有条件者应在疫苗接种后监测其抗体应答。而对于老年人、慢性疾病患者及使用免疫抑制剂、使用抗疟疾药物等免疫功能下降者，接种疫苗后可能无法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。该类人群Ⅱ级暴露时应考虑注射被动免疫制剂，疫苗接种是否需要强化免疫或首针剂量加倍。
3.5.7其它处置措施除卫生部印发的《狂犬病暴露后处置规范（试行）》中提及的伤口处理、疫苗接种和注射被动免疫制剂这三种处置措施外，还有研究者建议使用干扰素和白细胞介素等进行暴露后处置。
3.6进行卫生区域联网，监控或督促狂犬病暴露后人员按时、按规范进行疫苗接种和注射被动免疫制剂。
3.7开展免疫效果评价指导狂犬病暴露后进行规范处置和疫苗接种人员在按时到当地卫生防治机构或医院进行抽血检查，因为在全程接种狂犬病疫苗后14天，体内血清狂犬病中和抗体滴度应达到0.5IU/ml上，未能达到者需加强免疫，直至血清狂犬病病毒中和抗体滴度>0.5IU/ml。监测方法包括免疫荧光灶抑制实验（RFFIT）或小鼠脑内中和实验两种方法检测体内的狂犬病中和抗体水平。
总之，宠物、家禽的饲养与狂犬病暴露关系到人们的生命健康，只有加强对狂犬病危害相关知识的宣传教育，让人们掌握狂犬病暴露后处理的相关知识，并及时、按时、按规范进行狂犬病暴露后的正确处理，才能避免和减少狂犬病的发生，确保人们的身体健康和生命安全。笔者认为，在狂犬病暴露后按照程序采取有效的预防处置措施，彻底清洗和消毒处理伤口，及时、按规范接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂非常重要。
参考文献
[1]曾志励，石海兰，主编.传染病护理[M].北京：科技出版社，2012：78-79.