踝关节骨折畸形愈合截骨重建的临床观察
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[摘要]目的 研究并探讨踝关节骨折畸形愈合行截骨重建的手术方法及其临床疗效。方法 于2009年10月～2013年5月，选取我院收治的39例踝关节骨折畸形愈合患者进行研究，根据患者的踝关节损伤程度对患者进行截骨重建手术治疗，在手术治疗后1年采用AOFAS踝关节与后足功能评分对临床疗效进行评价，并对患者的骨折愈合时间、并发症发生情况等进行随访观察。结果39例患者中，共有32例患者获得完整的随访资料，随访18～56个月，平均随访32个月，骨折愈合时间为12～16周，平均13.6周；术后踝关节AOFAS评分为56～93分，平均85分，优良率为87.5%，有2例患者因并发严重创伤性关节炎而进行关节融合术治疗，其余患者均未出现畸形复发、骨不连、感染等并发症。与手术前相比，手术后患者的AOFAS评分明显提高（P
[关键词]踝关节；畸形愈合；截骨重建；手术
[中图分类号]R683.42 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-196-04
常见的踝关节骨折畸形愈合主要有踝关节外旋畸形、踝穴增宽、腓骨缩短等，导致后足活动功能出现障碍，对患者的生活造成严重影响，还容易出现严重的创伤性关节炎，因此，临床上应对踝关节骨折畸形愈合进行积极有效的治疗，以改善其预后。本研究选取2009年10月～2013年5月我院收治的39例踝关节骨折畸形愈合患者进行观察，所有患者均进行踝关节截骨重建手术治疗，并在术后对患者进行随访，以探讨踝关节骨折畸形愈合行截骨重建的手术方法及其临床疗效，为临床治疗踝关节骨折畸形愈合提供可靠的参考依据。现将研究数据整理分析，特报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
于2009年10月～2013年5月，我院（第三军医大学西南医院）共收治踝关节骨折畸形愈合患者39例，病例均为踝关节陈旧性骨折畸形愈合者。获得完整随访资料的患者共有32例，其中男21例，女11例，患者最小年龄为21岁，患者最大年龄为69岁，年龄均值为45岁；其中致伤原因为坠落伤11例，车祸伤18例，其他伤3例；患者均伴随有踝关节外旋、腓骨短缩、踝关节内侧间隙增宽，距骨向外侧移位等，其中10例患者合并下胫腓增宽，8例患者合并内外翻畸形。初次骨折治疗后临床表现为踝关节畸形，踝关节慢性疼痛，关节肿胀，踝关节和后足活动障碍，部分患者无法穿鞋和步行。初次受伤至截骨重建手术间隔时间为5-18个月，平均为10个月。术前对患者常规行踝关节x线和CT检查，所有患者的关节结构未出现明显的退变，必要时术前行踝关节MRI检查来确定关节软骨损伤程度，本研究对象均为软骨损伤较小，软骨功能尚可，属于踝关节中期畸形。
1.2治疗方法
根据患者的踝关节损伤程度对患者进行截骨重建手术治疗，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，止血带进行止血；手术方法遵循由外至内原则进行截骨矫正畸形，重塑踝关节正常力线。如果患者存在胫骨远端关节面畸形愈合或内外翻畸形者，则选择下胫腓联合上方行胫骨关节外截骨矫形，采用内外侧联合切口，外翻畸形者则行胫骨远端外侧开放楔形截骨，而内翻畸形者行胫骨远端内侧开放楔形截骨，胫骨截骨完成后，再行外踝矫形。如果患者不伴有胫骨远端关节面畸形愈合或内外翻畸形，腓骨存在旋转或短缩畸形，我们首先对外踝进行重建，经原骨折线平面斜形截骨，通过牵引移动腓骨远端来完成复位，矫正腓骨的旋转及长度；术中常需结合内侧切口，清除关节腔内侧占位的瘢痕组织，为腓骨截骨复位提供空间；术中常需剥离松解腓骨端的胫腓前韧带，有利于截骨后向远端移动腓骨，牵拉腓骨远端骨块，使其充分内旋，恢复腓骨长度和旋转及踝穴的匹配；如患者骨质存在缺损，可取患者的自体骨进行移植充填，最后采用腓骨钢板进行固定。如内踝畸形愈合不佳，可于内踝作切口，进行内踝截骨矫正；如患者合并有下胫腓增宽，应采用螺钉对下胫腓联合进行复位固定。对于下胫腓联合陈旧性损伤者，需清理胫腓骨联合间的瘢痕组织，再行下胫腓骨联合处植骨及下胫腓螺钉固定。
患者术后常规给予抗生素预防感染，将患肢抬高，使用弹力绷带加压包扎、冷敷，以减少伤口渗血和肿胀，术后1d、3个月、6个月、12个月拍摄踝关节正侧位片，评估骨愈合情况；下胫腓联合复位固定的患者应于术后3个月进行下胫腓螺钉取出。
1.3观察指标
在手术治疗后1年采用AOFAS踝关节与后足功能评分对临床疗效进行评价，并对患者的随访情况、骨折愈合时间、并发症发生情况等进行随访观察。
AOFAS踝关节一后足功能评分主要包括疼痛（40分）、功能和自主活动及支撑（10分）、最大步行距离（5分）、地面步行（5分）、反常步态（8分）、前后屈曲加伸展活动（8分）、后足内翻加外翻活动（6分）、踝-后足稳定性（8分）、足部对线（10分），总分为100分，得分越高，表示踝关节-后足功能越好，80～100分为优，70～79分为良，60～69分为可，低于60分为差。
1.4统计学方法
将本次研究获得的所有相关数据均录入至SPSS17.0软件中进行处理，计数资料（优良率）和计量资料（AOFAS评分）分别进行x2检验、t检验，其表现形式分别为[n（%）]、（x±s）。当P
2.结果
2.1预后情况
39例患者中，共有32例患者获得完整的随访资料，随访18～56个月，平均随访32个月，骨折愈合时间为12～16周，平均13.6周。有2例患者因并发严重创伤性关节炎而进行关节融合术治疗，所有病例无内固定失效、骨不连、感染等并发症。
2.2手术前后的AOFAS评分对比
与手术前相比，手术后患者的AOFAS评分明显提高（P
2.3典型病例（图1）
3.讨论
踝关节骨折是一种常见的骨折，如患者未能得到及时的治疗或处置不当，骨折复位不良，没有纠正踝关节力线，从而造成踝关节骨折畸形愈合。骨折畸形愈合是踝关节骨折的常见并发症，畸形愈合将引起踝关节退变，进而导致踝关节疼痛。踝关节骨折畸形愈合改变了胫距关节力线，同时也会增加局部关节面的压力，随着压力峰值得升高，将使踝关节软骨进行性损伤，最终导致踝关节不稳，踝关节创伤性关节炎，具有较高的致残率，对患者的生活造成严重影响。因此，临床上应对踝关节骨折畸形愈合进行积极有效的治疗，踝关节骨折畸形愈合的临床治疗以手术为主，手术的目的是重塑踝关节正常力线，术前评估、手术操作和术后康复锻炼是患者改善预后的关键。
踝关节骨折愈合畸形主要包括踝穴增宽、腓骨短缩、踝关节外旋等，部分患者还合并有下胫腓增宽、内外翻畸形，其发生主要和踝穴内距骨力线恢复不佳、外踝复位质量较差以及脱位有关。目前，临床上治疗踝关节骨折畸形愈合的方法主要为截骨重建手术，关于其最佳的手术时机在临床上尚存在争议，原则上尽早进行截骨重建手术对患者更为有利，可减少踝关节骨折畸形愈合对患者生活的影响，还可避免发生创伤性关节炎。有学者研究发现初次受伤或初次手术至再行重建手术的间隔时间长短与重建矫形的临床疗效有密切的相关性。临床实践发现，患者初次受伤和初次手术至再行重建手术的间隔时间越短，术后患者的AOFAS评分改善越明显。
截骨重建手术中，对患者进行准确的影像学评估是保证手术复位效果的重要条件，影像学观察下胫腓联合重叠宽度；踝关节Shenton线；踝关节内侧间隙；关节软骨损伤程度等，通过个体化评估，指导手术治疗，而对腓骨短缩和外旋进行矫正是保证术后患者踝关节力线恢复良好的关键。鉴于踝关节骨折畸形愈合的临床特征，我们的临床体会是：在重建外踝时，必须清理踝关节内侧间隙的瘢痕组织、距骨骨赘，内踝骨折畸形愈合者，需行内踝截骨，有助于距骨复位，纠正腓骨外移；清理胫腓前韧带的瘢痕，胫腓联合间嵌塞的瘢痕组织，有助于胫腓联合复位，纠正腓骨旋转；对于后踝骨折畸形愈合者，需凿开后踝骨折部，必须松解挛缩的胫腓后韧带及关节囊，有助于向远端移动腓骨，在术中可用支架撑开，纠正腓骨短缩；恢复外踝正常解剖后，再行钢板固定；对于合并胫骨远端关节面畸形愈合者，我们主张先重建外踝，再行胫骨截骨矫形。
本次研究共有32例患者获得完整的随访资料，骨折愈合时间为12～16周，平均13.6周，有2例患者因病情进展为严重创伤性关节炎而进行关节融合术治疗，其余患者的踝关节疼痛，功能均得以改善，均未出现畸形复发、骨不连、骨感染等并发症，术后患者的AOFAS评分明显提高（P
综上所述，对踝关节骨折畸形愈合患者，如果关节软骨损伤较轻，进行截骨重建手术治疗，可有效改善踝关节和后足功能，获得较好的疗效。