关于颈前路钛网植骨融合术的“度”
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[摘要] 临床上颈前路钛网植骨融合术后发生钛网沉陷的原因很多，如：骨密度下降、术中放置钛网时过度撑开椎体、椎体终板刮除过多、选用钢板类型多为非限制性钢板、螺钉进钉深度过浅等。辩证法的“度”会帮助医师把握分寸，减少术后发生钛网沉陷的并发症。
[关键词] 钛网沉陷；辩证法；度
[中图分类号]R-02 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-151-02
The limit of subsidence of the titanium mesh after anterior cervical corpectomy with titanium mesh and bone graft fusion
KONG Jin-hai，WANG Wan-chun，HE DA-ren
（Department of Orthopaedics，Second Xiangya Hospital，Central South University， Changsha 410011，China）
[Abstract] The reasons of titanium mesh subsidence are including the bone density decrease，overdistraction，overcurette of the endplate，choice more no-restricted plate type，the incorrect length of screw usage and so on.The limit in the dialectic will help the doctor's hold the measure，and it decreases the complications of titanium mesh subsidence after operation.
[Key Words] Titanium mesh subsidence；Dialectic；Limit
颈前路减压植骨融合术广泛应用于颈椎伤病的治疗，现已取得了显著疗效，但由于需要取自体植骨块，故供骨区感染、骨折、长期慢性疼痛等并发症的发生率较高。在颈椎前路减压术后施以钛网植骨加带锁钢板固定，可避免取自体骨发生的并发症，但术后钛网沉陷、刺入相邻椎体终板的情况也时有发生。钛网沉陷的诊断标准：术后1周内及术后3、6、9个月分别摄颈椎标准侧位X线片，测量施术节段椎间前高(与钛网相邻的上位椎体前上缘至下位椎体前下缘的距离)、后高（与钛网相邻的上位椎体后上缘至下位椎体后下缘的距离）。与术后1周比较，不论前高还是后高，椎间高度下降超过2 mm，即视为发生钛网沉陷。钛网沉陷的原因主要有：患者骨密度下降、术中放置钛网时过度撑开椎体、椎体终板刮除过多、选用钢板类型多为非限制性钢板、螺钉进钉深度过浅等[1]。
1 度与质和量之间的联系
度是指一定事物保持自己质的量的限度、幅度、范围、维度，是和事物相统一的数量界线。任何度的两端都存在着极限或界线，叫做关节点或临界点。关节点就是一定的质所能容纳的量的活动范围的最高界线或最低界线。度就是关节点范围内的幅度，在这个范围内事物的质保持不变，而突破关节点，超出这个范围，事物的质就发生变化。
度是反映特定质和特定量相统一的哲学范畴。在度中，质或量处于不可分离的统一之中。主要表现在：度是质和量的互相结合。一方面，量中有质，度中的量不是单纯的量，而是有一定质的量；另一方面质中有量，度中的质也不是单纯的质，而是有一定限量的质。度是质和量的互相规定。一定的质规定着量的活动范围；一定的量又规定质的稳定性。质和量的互相结合和互相规定， 使二者在特点的度的范围内处于统一状态，形成某事物的质或量的统一体。一旦事物的质或量的统一体发生分裂，也就是度的超出或破坏，某物就会转化为另外的事物，形成体现于新度中新的质量统一体。
把握事物的度，对于科学的认识和实践活动具有重要的意义。指出“胸中有数”。这是说，对情况和问题一定要注意到它们的数量方面，要有基本的数量的分析。任何质量都表现为一定的数量，没有数量也就没有质量。不懂得注意决定事物质量的数量界线――“度”，一切都是“胸中无数”，结果就不能不犯错误[2]。只有认识了度，才能准确地把握事物，从而为我们的实践活动提供一个正确的准则。人们在一切实践活动中，都要掌握“适度”的原则。通常所说的“掌握火候”，“划清界限”，“过犹不及”等都是这个道理。
2 把握放置钛网时的“度”
发生钛网沉陷的患者中，骨量减少和骨质疏松者占多数，提示钛网沉陷与椎体骨密度减低有关。骨密度下降后，最大载荷和刚度均下降，钛网容易刺入疏松的椎体骨质内，形成塌陷。度的定义有两个基本含义：一个是“保持自己的质”，二是“量的限度”。“保持自己的质”是指某一事物在变化过程中性质不变，这种自己和自己的同质关系满足自返性、对称性、传递性，数学上叫等价性，广谱哲学称为自等价（以区别于不同事物之间的等价）。所以选择钛网植骨技术，应尽量选取骨密度正常的患者。通常椎体次全切除后，相邻椎体撑开以1～2 mm 为宜，回顾术中相邻椎体的撑开情况，发现发生钛网沉陷的患者中以撑开在4～6 mm者居多，可见过度地撑开可造成钛网与椎体间的压缩负荷超过椎体的承受能力，从而导致钛网的沉陷。相邻椎体撑开过度就导致了螺钉松动脱出和钛网沉陷。类似的例子也发生于美容增高中。一般来说，正常人没有必要做美容增高术，因为术后美不了容，反而致残的例子并不少见[3]。肢体延长通过胫骨截骨，利用外固定支架调整，每日增加1 mm，即高频率小步骤牵开来实现增高。如果急功近利，每日增加超过1 mm，那么3个月下床可能造成断端假关节形成处再骨折。美容增高的最佳范围为5～7 cm，超过这一高度，术后可能发生跟腱挛缩，而需行二次跟腱延长术。在发生钛网沉陷的患者中，以钛网上端和下端相邻椎体终板全部去除者为多，提示终板的部分保留对减少术后钛网沉陷的发生至关重要。关于“量的限度”，这里的量可以推广为广义量即结构量，这时“量的限度”就成为自等价类的大小。在广谱哲学中，所谓“度”就定义为一定事物的自等价类。在这个自等价类内的变化称为同类变，即广义的量变。这个自等价类的破坏即从一个自等价类跃迁到另一个自等价类称为异类变，即广义的质变[4]。Nianchun等[5]通过3年的研究显示，保留终板比不保留终板的颈前路减压植骨融合术对维持融合节段高度，防止融合节段前方塌陷更为有效。非限制性钢板由于其锁定螺钉不能完全限制椎体螺钉在矢状面上的微动，当终板不能承受钛网锐的端面传导的压应力时，钛网发生下沉，椎体螺钉角度可随之改变。度是事物保持其质的量的限度。超过关节点――终板的最大压力时，事物的度就被破坏，原来质量统一体解体，事物发生质变――钛网沉陷。故应多使用限制性钢板来限制其达到极限。螺钉进钉深度过浅，术后发生钛网沉陷时伴有螺钉松动脱出，不得不行二次翻修手术。
任何事物的存在都有度，认识事物的度才能准确把握事物的特点及性质。把握适度正好是掌握良好的“度”，临床工作的“度”有经验的成分，是在长期临床工作中积累和认知来的，完全而又可靠地把握住“度”，会使得治疗更有把握，也是医师努力的方向。钛网放置过程中骨密“度”、相邻椎体撑开“度”、终板的保留“度”、钢板类型的选择，以及螺钉进钉深“度”等更关系到手术的效果，过“度”将削弱患者术后的生存质量，不足可能导致手术的失败，这种例子更是不胜枚举，这同样关系到“度”的把握。所谓临床经验正是对于疾病诊断和治疗的量化与精确化，实际上就是“度”掌握得越好越有经验[6]。
[参考文献]
[1]孔金海.颈前路钛网植骨融合术后钛网沉陷的原因探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17 (2):98-102.
[2].党委会的工作方法[M].选集，1991.
[3]李雄，贺达仁.肢体延长与美容增高的启示[J].医学与哲学，2005，26(12):45-47.
[4]晁根芳.关于广谱哲学的基本观念[J].自然辩证法研究， 2006， 22(10):103-106.
[5]Nianchun Z， Xianjun R， Xia Z，et al.Effect of endplate-remained and not-remained anterior fusion on the height of intervertebra spaces of the cervical vertebrae[J].J Spinal Surg，2003，1(3):141-144.
[6]傅恩清，金发光，楚东岭.临床决策与疾病发展的“度”[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2006，27(6):14-16.
（收稿日期：2007-10-21）