妊娠梅毒宫内感染的相关因素及诊治进展
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文章编号：1003-1383(2008)05-0622-02中图分类号：R 714.251文献标识码：Aお
梅毒是由苍白螺旋体（Treponema Pallidum，TP）引起的高度传染的性传播疾病，在妊娠期能引起胎儿宫内感染，造成流产、死胎、早产或分娩先天梅毒儿。约有2/3的未经治疗的梅毒孕妇可将感染传播给胎儿，死胎和新生儿死亡是最严重的妊娠结局。在我国，近十年来妊娠梅毒发生率逐年上升［1～2］，在美国及俄罗斯联邦也有较高的发病率［3］。因此，研究妊娠期梅毒、防止先天梅毒的发生，对提高人口质量具有重要的意义。
1.宫内传播的机制及影响因素
妊娠梅毒可经胎盘导致宫内传播，研究认为TP感染首先起源于母体的蜕膜细胞，然后经绒毛间隙侵袭相邻的绒毛组织，最终使胎儿受到感染，其中绒毛间质内Hofbauer细胞(HC)起到重要作用。HC被病毒感染后，由于受到趋化因子的作用，可以穿透绒毛进入胎儿血液循环［4］。Zhu等［5］分析了中国汉族人群DC SIGN基因多态性，结果表明DC SIGN基因与其基因多态性在各种病原菌传播中具有重要作用。HC及其DC SIGN基因在先天性梅毒宫内垂直传播机制中具有重要作用。
宫内感染与母亲的病程及妊娠期治疗时间有关，母亲孕期外周血RPR阳性率、TP水平及TP-IgM滴度等一些指标越高，其胎儿感染的概率越大，早期梅毒孕妇较晚期梅毒更易使胎儿受染，未经治疗的早期梅毒孕妇几乎百分之百引起不良妊娠后果，约50%有流产、死胎、死产,甚至新生儿死亡。Mcfarlin等［6］报道孕早期发现并进行治疗者宫内感染的概率为16.1%，而25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%。初次产检时间晚和产前检查次数少是发生先天梅毒的危险因素［7］，患有梅毒的妇女在怀孕期未接受医疗干预与发生先天梅毒的风险有直接关联［8］。梅毒孕妇从接受治疗到分娩的时间少于30 d，则先天性梅毒发生的几率极高。另一方面,先天性梅毒发生的几率也与梅毒孕妇在治疗或分娩时TP抗原的滴度有关，研究显示先天性梅毒患儿的母亲平均RPR的滴度为1∶32［9］。因此，早期梅毒未经治疗、RPR滴度大于1∶32、B超显示胎儿水肿、肝脾肿大、间断性胃肠梗塞、小肠扩张等梅毒超声征象时要考虑终止妊娠。
2.妊娠梅毒的诊断
由于TP不能在人工培养基上生长，病原体检测主要有两种方法，一是通过患者皮损的渗出物或孕妇的羊水作暗视野或荧光显微镜观察，如观察到TP特征性的形态和运动方式，对宫内感染的诊断具有重要价值；二是孕妇的羊水、新生儿皮损的渗出物等能使兔感染TP，则可确诊为梅毒宫内感染。但以上2种方法临床上并不常用。目前对TP的诊断主要采用的是抗体的检测，而血清学方法是诊断妊娠梅毒的主要手段，该方法分为两类:一类为非螺旋体试验，主要为VDRL和RPR。TP感染后4～8周,上述试验可呈阳性反应，对一期、潜伏期、晚期梅毒的敏感性较低为60%～90%；对二期梅毒的敏感性近100%；RPR试验可早期诊断梅毒，缺点是当抗体含量过高时,易出现假阴性反应，即前带现象(prozone phenomenon) 会有漏检［10］,这可通过稀释血清得以解决。由于前带现象的比例很低,没有必要每个试验血清均做系列稀释。有报道HIV阳性的梅毒病人中的前带现象比HIV阴性的梅毒病人出现率高,从这个角度讲,血清稀释有助于HIV阳性的梅毒人群的检出率［11］。RPR试验还可出现假阳性反应，假阳性在一期和二期梅毒低于1%，衰老、妊娠、药瘾、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、病毒性疾病(特别是EB和肝炎病毒)、原虫或支原体感染等病人中假阳性反应较多。因为在低危人群50%以上的非螺旋体试验可能是假阳性,所有反应试验的结果必须用一种螺旋体试验确认。另一类为螺旋体试验，特异性的螺旋体抗体试验为TP的抗原成分发生特异性反应，用TP ELISA方法检测梅毒螺旋体IgG和IgM抗体敏感性高,对一期梅毒的诊断灵敏度为93.8%,对非梅毒血清的诊断特异性为100%。TP ELISA方法检测操作简便,结果用酶标仪分析,客观准确,便于保留及标准化管理,可用作筛查和确认试验,因此,TP ELISA方法被公认为梅毒血清学诊断实验的首选方法。但对于已成功治疗者螺旋体试验仍有反应,所以不能用于评价疗效。值得强调的是,妊娠梅毒诊断的确诊要把病史、体格检查、B超和血清学检验结合起来判断，血清学重复试验有时相当重要。
3.妊娠梅毒的治疗
妊娠梅毒进行治疗的目的是为了阻断梅毒的垂直传播，预防胎儿先天性梅毒的发生。苄星青霉素G是妊娠梅毒的推荐治疗药物。青霉素可通过胎盘预防98%以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用，是预防先天梅毒的理想抗生素药物。Donders 等［12］研究结果显示,与未治疗组相比,采用苄星青霉素G 240万U一次治疗组并不能有效预防早产、死胎和先天梅毒儿的产生,但若用同等剂量的苄星青霉素G在1周后复治，则能达到较为满意的预防效果,其结果与连续3次苄星青霉素G治疗组差异无显著性。对于病程短于1年的患者,恰当的做法是在初治后1周用同等剂量复治1次,特别是对妊娠早期或病期不甚明确的患者。治疗要系统进行,治疗期间中断1天以上,则TP可以增殖,故整个疗程需重新开始［13］。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期无效，近年有阿奇霉素治疗早期梅毒取得较好疗效的报道，以先天梅毒的有效阻断率为评价指标，结果表明阿奇霉素的效果与苄星青霉素G无差异,青霉素过敏的梅毒孕妇，阿奇霉素可作为苄星青霉素G的替代治疗方案［14］。在排除交叉过敏的情况下,亦可选用头孢三嗪［15］。梅毒治疗后的随访是判断疗效的唯一手段。在治疗期间推荐随访血清滴度，这对评价治疗和预防宫内感染有价值。一般RPR在一、二期梅毒治疗后3～6个月血清滴度应下降4倍,在12个月后下降8倍,早期潜伏梅毒1年后滴度下降4倍，晚期潜伏梅毒和三期梅毒滴度渐降低而稳定,50%的患者5年后仍持续存在。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间,且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢［16］。
综上所述，妊娠期间梅毒对母亲及胎儿有极大的危害。早期梅毒未经治疗、RPR滴度大于1∶32、B超显示胎儿水肿、肝脾肿大、间断性胃肠梗塞、小肠扩张等梅毒超声征象时要考虑终止妊娠。宫内感染与母亲的病程及妊娠期治疗时间有关，阿奇霉素可用于青霉素过敏的梅毒孕妇，梅毒治疗后的随访是判断疗效的唯一手段。
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(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-08-26)