血液肿瘤患儿化疗后感染产ESBLs细菌耐药性检测

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【摘要】 目的 检测血液肿瘤患儿化疗后血液培养产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）病原菌， 并进行耐药性分析。方法 对216例血液肿瘤患儿化疗后进行血培养、菌株鉴定及药敏试验， 结果按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准判读。结果 大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌产ESBLs菌株检出情况 2370例次血培养中， 分别检出大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌68例和26例， 两菌检出阳性率3.97%； 其中产ESBLs菌株分别为30例、15例， 产ESBLs病原菌总检出率为48.78%（45/94）。产酶菌株对常用抗生素的敏感性与未产酶菌有明显区别， 产酶菌及非产酶菌对哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星呈高敏感性， 对头孢类抗生素的耐药性则呈现个性化趋势。结论 恶性血液肿瘤化疗后感染患儿产esbls病原菌检出率较高；产ESBLs细菌对常规抗生素耐药性高， 参照病原菌培养及药物敏感性试验进行抗菌治疗， 能够极大地避免治疗失败。

【关键词】 血液肿瘤；超广谱β-内酰胺酶；耐药性；儿童

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.001

Drug resistance detection of extended spectyum β-lactamase infection after chemotherapy in hematological neoplasms children YANG Ju-hong. Department of Inspection， Luoyang City the First People’s Hospital， Luoyang 471002， China

【Abstract】 Objective To detect pathogenic bacteria of extended spectyum β-lactamase （ESBLs） infection by blood culture after chemotherapy in hematological neoplasms children for drug resistance analysis. Methods Blood culture， strain identification， and drug sensitive test were taken in 216 in hematological neoplasms children after chemotherapy. Their results were identified by national committee for clinical laboratory standards （NCCLS） guidelines. Results Among 2370 blood culture samples of ESBLs-producing escherichia coli and klebsiella pneumonia， there were respectively 68 cases with detected escherichia coli and 26 cases with klebsiella pneumonia， and their positive rate was 3.97%. There were respectively 30 and 15 cases with ESBLs-producing strain， and the total detection rate of ESBLs-producing pathogenic bacteria was 48.78% （45/94）. There was an obvious difference of sensibility between enzyme-producing strain and non enzyme-producing strain. Enzyme-producing strain and non enzyme-producing strain showed high sensibility to piperacillin/tazobactam， and amikacin， while they showed different drug resistance to cephalosporin antibiotics. Conclusion ESBLs-producing pathogenic bacteria has high detection rate in hematological malignancies children after chemotherapy. ESBLs-producing bacteria have strong resistance to conventional antibiotics. Antibiotic therapy based on pathogenic bacteria culture and drug sensitivity test can largely avoid failure in treatment.

【Key words】 Hematological neoplasms； Extended spectyum β-lactamase； Drug resistance； Children

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛；资料显示， 白血病的发病率在各种肿瘤中占第六位， 已经成为威胁儿童生命健康最常见的恶性肿瘤[1， 2]。由于患儿免疫功能低下及长期大剂量抗白血病细胞化疗药物的广泛使用， 使得患儿较正常儿童更易发生细菌感染而不得不使用大剂量抗生素以控制感染， 后者又反过来加剧了细菌耐药菌株的出现进而导致治疗失败， 而ESBLs细菌多重耐药菌株的出现， 给治疗带来了挑战 [3]。本研究以本院近年来儿童白血病患儿为研究对象， 针对其中合并感染的产ESBLs细菌进行了耐药性检测分析， 以期为临床对白血病患儿抗感染治疗带来帮助。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2005年3月～2012年10月在本院血液科和儿科住院治疗的216例血液肿瘤患儿， 其中男116例， 女100例， 男女比例为1.16∶1， 年龄45～188个月， 平均年龄109个月。诊断标准参照《实用儿科学》[2]及《血液病诊断及疗效标准》[3]。对那些在化疗中出现严重感染征象或趋势的病例进行血培养（共2370例次）。

1. 2 感染判定标准 临床表现包括初次体温升高>39℃且持续不退， 伴或不伴畏寒、寒战；体温升高>38.5℃， 予物理降温或解热药后无效者， 或患儿体温不降反升者；局部皮肤软组织出现化脓性炎症、坏死；全血C反应蛋白持续升高且>10 mg/ml和（或）血浆降钙素原高于2.0 ng/ml者。

1. 3 方法 所有送检血标本经过全自动血培养仪进行细菌培养， 培养阳性者， 按说明书要求转种于美国MICROSCAN细菌分析专用细菌鉴定及药敏试验板上， 37℃培养18～24 h后， 根据生化反应结果判定细菌菌种， 依据NCCLS标准判断药敏结果。

1. 4 仪器及试剂 美国MICROSCAN细菌分析软件、普通培养箱；试剂由原软件开发公司提供， 操作按厂家提供的SOP文件进行。

1. 5 产ESBLs菌检测试验 由细菌鉴定软件判读为产ESBLs可疑菌株后， 采用头孢噻肟、头孢噻肟+棒酸、头孢他啶、头孢他啶+棒酸片行KB法扩散试验， 两组药敏纸片中任一加棒酸组的抑菌环直径与不加者相差5 mm， 即可确定该菌为产ESBLs细菌。操作步骤参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2010年颁布的标准。全程采用大肠埃希菌ATCC25922为三维试验指示菌， 肺炎克雷伯菌 ATCC700603为ESBLs阳性对照菌作为质控菌株， 购于洛阳市临床检验中心。

1. 6 统计学方法 采用细菌耐药性监测软件WHONET5.4 进行药敏试验及结果分析， 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌产ESBLs菌株检出情况 2370例次血培养中， 分别检出大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌68例和26例， 两菌检出阳性率3.97%；其中产ESBLs菌株分别为30例和15例， 共45例， 产ESBLs菌株总检出率为47.87%（45/94）。所有产ESBLs菌株中未发现对亚胺培南耐药的菌株， 其中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率与数据资料比较未见明显增减趋势。产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌耐药率比较。见表1。产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率比较。见表2。

3 讨论

血液肿瘤是严重威胁儿童生命健康的恶性疾病， 疾病后期患儿极易导致细菌感染， 为此， 临床医生为了控制感染而不得不采用广泛大剂量的抗生素， 此行为反过来加剧了耐药菌株的出现而导致抗感染治疗失败。感染是血液肿瘤患儿化疗后最常见的合并症， 控制感染成为治疗并发症的重要举措， 由于疾病后期患儿往往免疫功能低下而导致抗感染治疗难度升高， 再者， 由于临床医生较少进行细菌培养而盲目使用抗生素成为普遍现象， 这加剧了耐药菌株的出现进而影响了治疗效果， 为此， 临床医生面对该类患儿时， 理应根据细菌培养结果及药敏试验进行治疗， 是治疗成功的关键。

ESBLs是细菌质粒介导的能水解氧亚基β-内酰胺抗生素， 并可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶， 其产生很大程度上是由于β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的广泛应用有关。它主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌产生， 能水解第三代头孢菌素， 如头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮及氨曲南， 并被BLA抑制剂如克拉维酸所抑制[4]。血液肿瘤患儿由于机体免疫功能缺陷等原因， 也易诱发此类细菌感染。

本研究显示， 大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌总产ESBLs菌检出率为47.87%， 显著高于李瑞珍等[5]报道的普通感染性患儿检出细菌的产酶率， 说明在血液肿瘤患儿中， 各地用药习惯成为细菌产生耐药菌株的关键影响因素。本研究结果表明：本地区血液肿瘤患儿感染细菌中， 产ESBLs菌株占据了重要位置， 药敏试验结果显示该类细菌对哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星呈高敏感性， 对头孢类抗生素的耐药现象呈现个性化趋势， 提示临床医生， 在面对该类患儿时， 尤其针对细菌培养阴性的患儿， 在治疗感染时， 可以选用哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星作为经验用药， 对头孢类尤其是三代以下头孢类抗生素应该谨慎选用。

β-内酰胺酶由染色体或质粒介导， 使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用， 故临床在针对该类患儿时， 更应该注意抗生素的合理选择。产酶菌株耐药率要显著高于不产酶菌株， 与ESBLs基因型的耐药特性密切相关， 主要原因在于其237位的丝氨酸与超广谱酶的水解活性密切相关， 耐药性常表现为对头孢噻肟耐药而对头孢他啶敏感；他唑巴坦对其的抑制能力要强于舒巴坦及克拉维酸钾[6-8]。本文显示产酶株对头孢他啶及头孢噻肟均高度耐药。根本原因在于临床长期经验用药或长期联合两种抗生素运用有关。

本研究显示患儿病程越长， 抗感染治疗历史越久， 其后期抗感染治疗效果也就越难， 针对该类患儿的治疗， 除了需要适时进行细菌耐药试验外， 选用哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素， 不失为一种可行的治疗手段。避免盲目用药， 避免使用三代以内头孢类抗生素或者联合使用低代抗生素， 基于病原菌培养及药物敏感性试验正确使用抗生素控制感染应该成为治疗该类患儿的诊疗常规。

参考文献

[1] 郑卓军， 汤永民. 恶性血液肿瘤患儿化疗后感染产ESBLs细菌耐药性分析.中国当代儿科杂志， 2012， 14（7）：518-520.

[2] 胡亚美， 江载芳.实用儿科学.北京：人民卫生出版社， 2002： 2201-2208.

[3] 张之南.血液病诊断及疗效标准.北京：北京科技出版社， 1998： 168.

[4] 刘丁， 陈萍， 王政.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性和基因分型研究.中国病原生物学杂志， 2008， 3（11）：810-811.

[5] 李瑞珍， 罗小平， 马新瑜.小儿感染性疾病产超广谱β-内酰胺酶菌的耐药性及药物假敏感性分析.中国当代儿科杂志， 2006， 8（8）：205-207.

[6] 李万华， 秦惠宏， 张泓.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌儿童分离株的耐药性和基因型检测.中国感染与化疗杂志， 2009， 9（5）：355-359.

[7] Kuster SP， Hasse B， Huebner V. Risks factors for infections with the extended spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia at a tertiary care university hospital in Switzerland. Infection， 2010， 38（1）：33-40.

[8] 俞懿.血液肿瘤患儿院内感染的研究进展.中国小儿血液与肿瘤杂志， 2007， 12（3）：107-108.

[收稿日期：2015-07-23]