腰-硬联合麻醉用于下腹部以下手术
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【摘要】 目的 观察腰-硬联合麻醉（CSEA）用于下腹部以下手术时的麻醉效果及副作用。 方法 选择下腹部以下手术患者1104例，腰麻（SA）用药为丁卡因重比重液，麻醉效果不足时经硬膜外导管追加1.5%利多卡因;术中连续监测呼吸循环状况，评价麻醉效果。 结果 SA后阻滞平面满足手术要求的时间平均不到9min，下肢运动阻滞可达BromaⅢ级;麻醉成功率为98.55%，与其他手术相比剖宫产术麻醉后低血压发生率高，出现时间早，而70岁以上老年人低血压发生率与70岁以下患者相比差异无显著性。 结论 CSEA起效快、效果确切、安全简便，具有重要的临床价值。
关键词 腰硬联合麻醉 丁卡因 利多卡因
许多下腹部以下手术，往往牵涉麻醉的范围广（如直肠癌根治术、全子宫切除术等），以往多采用双管法硬膜外阻滞，该法存在操作繁琐、损伤大、麻醉用药量大等缺点，用于全身麻醉费用又偏大;急诊剖宫产手术要求起效快，以便能迅速解除胎儿宫内窘迫，又便于术后止痛。2000年后我们采用腰-硬联合麻醉（CSEA）很好地解决了这个问题，并克服了以上缺点，取得优良的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组1104例，男302例，女802例，年龄最大86岁，最小12岁，其中70岁以上25例。其手术分布情况见表1。
表1 1104例患者手术分布情况 （略）
注:下腹手术不包括剖宫产，以下同
1.2 方法 ［1］ 麻醉前输入平衡液300～500ml。用腰麻-硬膜外联合穿刺针于L 2～3 或L 3～4 进行穿刺，注入单次腰麻（SA）后，置入硬膜外导管。为1%丁卡因1ml+10%葡萄糖液1ml+3%麻黄素1ml，注药时间为15～20s，麻醉效果不足时，硬膜外麻醉（EA）追加1.5%利多卡因。单侧下肢手术采用单侧SA。剖宫产麻醉后，右臀垫高10cm。术中常规吸氧，连续监测BP、HR、ECG、SpO 2 等。用体表针刺法，定期测定麻醉后镇痛平面，通过调节患者及硬膜外追加药物对麻醉平面做一定调整。如果血压下降超过基础值的20%，可加快输液，并给麻黄素10～15mg。
1.3 统计学方法 所有数据以ˉx±s表示，统计学处理以t检验或χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
硬膜外麻醉失败4例，腰麻失败3例，麻醉不能满足手术需要9例，总有效率为98.55%，硬膜外穿刺穿破脊膜而致头痛1例。腰麻后阻滞平面满足手术要求的时间为（8.26±2.14）min，维持时间为（96.32±16.64）min，下肢运动阻滞可达BromageⅢ级。下腹手术与剖宫产麻醉面积相似，但腰麻药用量差异有非常显著性（P<0.01），见表2。与其他各组相比，剖宫产患者腰麻后低血压出现时间早（P<0.01），发生率高（P<0.01），见表3。下肢手术采用单侧腰麻后，低血压发生率低。70岁以上老人，由于严格控制腰麻药量和麻醉平面，其低血压发生率与其他组相比（除剖宫产组外），差异无显著性（P>0.05），见表4。
表2 腰麻、硬膜外用药量及麻醉平面 （略）
注:剖宫产与下腹手术相比， P<0.01
表3 腰麻后血压下降的发生率与发生时间 （略）
注:血压下降指收缩压下降>30mmHg或超过基础值的20%，剖宫产组与其余各组相比， * P<0.01
表4 麻醉后血压下降与年龄之关系（略）
注:组间比较，P>0.05
3 讨论
CSEA具有脊麻和硬膜外麻醉的双重优点，可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维。其起效迅速、阻滞完善，并可行持续给药及术后镇痛 ［2］ 。由于采用细的“针内针”穿刺，加上部分患者硬膜外用药、术后硬膜外止痛药物的持续注入及止痛药本身的作用，术后头痛发生率低 ［3］ 。腰穿针经硬膜外穿刺针进入，不再与皮肤接触，避免了将异物带入蛛网膜下腔可能引起的无菌性炎症。CSEA时，麻醉效果主要由SA提供，硬膜外通路仅用于SA效果不全或长时间手术，如直肠癌手术或妇产科恶性肿瘤行盆腔清扫时，麻醉平面上界的消退往往比较快，此时，硬膜外导管及时追加局麻药，可弥补SA的不足。
CSEA用于剖宫产，副作用为麻醉后低血压。其主要原因为腰麻后短时间交感神经被广泛阻滞，周围血管扩张，加之巨大子宫对下腔静脉的压迫，影响回心血量，部分患者的心血管功能不能代偿所致。本组剖宫产低血压发生率为26.79%。术前充分补液，严格控制腰麻药用量，采用使子宫左移，对血压降低及时处理，则其剖宫产娩出的新生儿的情况都是良好的 ［4］ 。
对于老年人及体质较差的病例，麻醉用药量适当减少，避免阻滞平面上升过快、过广，采用CSEA仍然安全有效。单侧下肢手术采用单侧腰麻，对循环的影响更轻，但术中仍应加强循环功能的监测，及时补充失血量，纠正低血压。
参考文献
1 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6（4）:8-11.
2 陈晓菲，方力，唐宁，等.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志，1998，18（1）:42.
3 顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察.临床麻醉学杂志，2005，21:209.
4 洪方晓，张利平，马宁，等.0.5%布比卡因脊麻-硬膜外联合麻醉在剖腹产中的应用.临床麻醉学杂志，1999，15:174.