左半结肠癌致肠梗阻I期切除吻合治疗体会
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摘要：目的 探讨左半结肠癌致肠梗阻I期切除吻合术的安全性及效果。方法 回顾性分析我院2005年1月～2014年12月收治的53例左半结肠癌致肠梗阻I期肿瘤切除吻合术的病例，术中行有效的肠管减压及结肠灌洗。结果 53例患者经肠管减压及结肠灌洗后I期肠切除吻合术，术后并发切口感染9例，吻合口漏4例，肺部感染3例，均经保守治疗痊愈。结论 在有效的肠管减压及结肠灌洗情况下左半结肠癌致肠梗阻患者行I期肿瘤切除吻合术是安全可行的。
关键词：左半结肠癌；肠梗阻；I期切除
结肠癌起病缓慢，临床症状不典型，容易被忽视，往往出现梗阻症状时才就诊。结肠癌致肠梗阻是外科常见的急腹症之一，文献报告结肠癌致肠梗阻的发生率为8%～30%，成人结肠梗阻中约20%～55%由结肠癌引起[1]。而左半结肠常为浸润型硬癌， 更易引起肠腔狭窄出现肠梗阻，结肠癌性梗阻70%位于左半结肠[2]。左半结肠癌致肠梗阻由于解剖特殊性，出现闭袢性肠梗阻，容易出现肠管的缺血坏死及穿孔，对于I期手术还是分期手术存在争议。本文回顾性分析我院2005年1月～2014年12月收治的53例左半结肠癌致肠梗阻患者行一期切除术吻合手术病例资料，手术效果良好。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组资料男性29例，女24例，年龄51～78岁，平均（57±3.4）岁。入院时均停止排气、排便，有腹痛、腹胀等肠梗阻临床症状，病程为1～3d，全部患者均行腹部X线平片检查提示肠梗阻，肠管扩张表现；腹部增强CT提示结肠癌致肠梗阻12例，急诊电子结肠肠镜检查明确诊断13例。
1.2方法
1.2.1术前准备 ①持续有效胃肠减压；②对合并内科疾病者联合专科医生进行术前评估及治疗；③纠正酸碱失衡及电解质紊乱，纠正低蛋白血症；④对中重度贫血者术前输血；⑤选择合适抗生素抗感染治疗。
1.2.2手术方式 术中探查找到肿瘤致梗阻部位，于梗阻肠管上方切口插入吸引器套管进入梗阻近端管腔吸除结肠内容物减压，切口处荷包固定；同时于末端回场造口约1cm，置入吸引器套管吸除扩张小肠内容物减压，减少术后肠内容物对结肠吻合口的污染及刺激。然后于末端回肠造口处置导尿管至盲肠，球囊充水防止逆流污染腹腔，以大量温生理盐水灌洗结肠至无粪渣残留，最后用甲硝唑500ml灌洗。减压及灌洗时注意保护术野防止污染。末端回肠造口处缝合，切除肿瘤，观察近远端肠管血运情况，确定近远端肠管无血运障碍，行肠管无张力吻合，大量温盐水冲洗腹腔，于吻合口周围放置腹腔引流管，术后常规行肛管排气。
2 结果
术后并发切口感染9例（17.0%），经积极换药后治愈；发生吻合口漏4例（7.5%），经禁食水、营养支持、通畅引流后愈合；术后肺部感染3例（5.7%），积极排痰、雾化、抗感染等治疗后治愈。术后病理证实：黏液腺癌4例，低分化腺癌10例，中分化腺癌15例，高分化腺癌24例。
3 讨论
结肠癌致肠梗阻的治疗原则：解除梗阻、切除肿瘤[3]。对于右半结肠癌致急性肠梗阻行I期切除吻合达80%[4]，已形成共识。由于左半结肠癌致肠梗阻为闭袢性肠梗阻，容易出现肠坏死、穿孔，而出现感染中毒性休克等危及生命，需急诊手术。对于左半结肠癌致肠梗阻考虑到左半结肠血运差、粪便多污染严重，I期吻合容易出现吻合口漏、感染性腹膜炎，病死率高达30%[5，6]。部分学者支持分期手术，但分期手术有出现肿瘤扩散、加重患者痛苦及经济负担等。随着对左半结肠癌致肠梗阻I期手术方法的不断研究，McGregor 等[7]、Mackenzie 等[8]、Murray 等[9]报道认为， Ⅰ期切除吻合术发生吻合口瘘为0～7.2%。I期切除吻合术可应用于大多数结肠癌致肠梗阻患者，并能取得良好的手术效果[10]。因此，如何避免术后吻合口漏发生，降低病死率是重点。我们遵循I期切除吻合的原则是：①出现结肠癌致肠梗阻时在准备充分的前提下尽早手术；②吻合口近远端血运良好；③梗阻近端肠管减压及结肠灌洗；④吻合口无张力，要"上要空、口要正、下要通"[11]；⑤吻合口处放置腹腔引流管；⑥术后常规行肛管排气，减少吻合口的张力；⑦积极抗感染、补液、营养支持治疗。但不能强求I期吻合，对于存在I期肠吻合不利因素的患者，可考虑分期手术。
总之，左半结肠癌致急性肠梗阻应尽早积极手术治疗，在条件允许的情况下行I期切除吻合是较好的选择。
参考文献：
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[11]万德森，陈功，刘晖.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中华肿瘤杂志，2001，23（4）：338-340.编辑/周芸霏