1例急性粒细胞白血病继发颌面部坏疽患者的护理体会

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【摘要】 目的：总结口腔颌面部软组织坏疽患者的护理体会。方法：选择急性粒细胞白血病继发颌面部软组织坏疽患者1例，经细菌培养为绿脓杆菌感染，通过术前准备、术中配合和术后处理三方面阐述对颌面部软组织坏疽患者护理配合。结果：患者面部软组织坏疽破溃处有新鲜肉芽生长，无院内感染发生。结论：对于自身免疫力低下的患者，既是易感人群又是感染源，术前需保护性隔离，术中严格做好消毒隔离制度，术后正确做好终末处理是预防及控制绿脓杆菌感染的有效手段。

【关键词】 白血病； 绿脓杆菌； 坏疽

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）24-0163-02

The Nursing Experience of A Case of Acute Myeloid Leukemia with Secondary Maxillofacial Soft Tissue Necrosis/SHEN Li，SHI Yan-hong.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（24）：163-164

【Abstract】 Objective：To sum up the nursing experience of maxillofacial soft tissue necrosis patient.Method：A case of acute myeloid leukemia with secondary maxillofacial soft tissue necrosis was selected.It was confirmed the infection of pseudomonas aeruginosa after bacterial culture.Nursing cooperation about the maxillofacial soft tissue necrosis patient was elaborated through the preoperative preparation，intraoperative cooperation and postoperative treatment.Result：There was a growth of fresh granulation in the facial soft tissue ulceration without nosocomial infection.Conclusion：For their own immunocompromised patients，easy feeling crowd are as well as the source of infection.It requires protective isolation before operation，strict disinfection and isolationsystem in operation.Making correct end treatment is an effective means to prevent and control the infection of pseudomonas aeruginosa after operation.

【Key words】 Leukemia； Pseudomonas aeruginosa； Necrosis

First-author’s address：Stomatological Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University，Nanjing 210000，China

急性白血病（acute leukemia，AL）是源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，指造血细胞分化停滞、增殖失控，细胞发育停留在幼稚阶段并在骨髓内恶性增殖并浸润其他组织器官而造成的疾病[1]。化疗是白血病治疗的主要手段，化疗药物不但杀伤白血病细胞，而且可直接破坏口腔黏膜屏障，加之在化疗期间，抗肿瘤药物及激素的应用及免疫抑制剂、大量抗菌药物的使用，致使患者抵抗力急剧下降[2]，以及手术后或某些治疗操作后（气管切开、保留导尿管等）的患者易罹细菌感染，使口腔软组织破溃坏死，形成坏疽。笔者所在科对1例急性粒细胞白血病并继发颌面部软组织坏疽的患者给予清创和换药处理，其护理措施如下。

1 病例介绍

患者，男，62岁，因确诊急性粒细胞白血病4个月余收治于外院血液科，并给予CAG化疗（疗程和具体剂量不详），化疗后患者出现严重口腔感染及败血症，予多种广谱抗生素联合抗感染治疗后感染控制，但口腔仍有大量坏死组织，血常规基本恢复正常范围后，患者来笔者所在医院急诊科就诊，诊断为口腔软组织坏疽，给予口腔颌面部坏疽组织清创以及换药治疗。患者临床表现为左侧面颊皮肤坏死破溃有恶臭，伴有液体渗出，分两次清除坏死组织后左颊洞穿，下颌骨骨面暴露，周围皮肤充血，仍有少量坏死组织，并有渗出，面积约6 cm×6 cm，多层纱布覆盖，渗出液细菌培养为绿脓杆菌感染。再经3次换药，每次间隔3周，经换药后后，破溃处开始有新的肉芽组织生长。见图1、图2、图3。

2 护理措施

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备 因急性粒细胞性白血病患者免疫功能低下常会引起继发感染，故需保护性隔离，选择拥有单独治疗椅位和操作台的诊室，每天用紫外线灯照射1 h，所有物体表面如治疗椅和台面用洁力佳表面消毒巾擦拭[3]，地面用500 mg/L含氯消毒液喷洒，并减少人员进入。

2.1.2 人员准备 精选3名护士（近期无皮肤破损或感染），一位配合医生做四手操作，一位为诊室巡回，另一位为诊室外巡回护士，诊室内的医生和护士均穿一次性隔离衣，带双层手套，医生和配合四手操作的护士还要带一次性隔离面罩。

2.1.3 心理护理 患者颜面部有大面积的软组织破损并伴有恶臭，患者带有强烈的自卑感和恐惧心理，护士应热情亲切的接待患者及其家属，耐心倾听患者诉说自己内心的恐惧，给患者提供宣泄的机会[4]并认真做好疑问的解答，解除患者的恐惧和自卑，增加他们战胜疾病的信心，使患者在治疗中积极配合医生，让治疗顺利进行。

2.1.4 物品准备 准备单独的瓶装吸引器并一次性连接管和吸唾器，准备适量的无菌纱布和冲洗液以及一次性换药包和一次性蓝膜，并将不用的物品拿出诊室，并做好一切准备。

2.2 术中配合

2.2.1 四手操作护士 带患者至治疗椅上躺好，铺好无菌巾戴无菌帽，调节好灯光和座椅的位置，向患者说明治疗中的注意事项和配合要点，术中熟练掌握四手操作流程，避免伤及自己和他人；及时清除治疗中产生的水和患者的口腔积液，使手术野清晰[5]，避免因积液过多引起窒息。

2.2.2 诊室内巡回护士 将治疗椅的握柄或扶手处贴上一次性蓝膜并根据医生需要传递器械和物品。

2.2.3 诊室外巡回护士 患者进入诊室后，诊室应封闭，禁止患者家属和实习生等其他人员擅自进入，在诊室门口挂隔离标志，在必要时传递物品。

2.3 术后处理

四手操作护士和诊室内巡回护士一起将患者的坏死组织和所有污染的纱布、手套、蓝膜、隔离衣等一次性用物放入双层医用垃圾袋、密封并贴上醒目标示，这些物品要经过焚烧，使之碳化，才能彻底消灭细菌。引流瓶中的液体用1000 mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min，方可倾倒；所有物体表面如治疗椅和地面等用1000 mg/L含氯消毒液擦拭；最后用3%过氧乙酸熏蒸消毒空气，熏蒸至药液蒸发完，密闭4～6 h。

诊室外巡回护士向患者家属交代换药后的注意事项：患者在家要用康复新溶液把纱布浸透后敷于患处，每天湿敷2～3次；并预约下次治疗的时间，嘱咐患者如有病情变化需及时过来复诊。提供所需的消毒用品，在熏蒸完毕，将该诊室密封72 h后，做空气的细菌培养，无绿脓杆菌菌成长，方可再次使用。

3 讨论

绿脓杆菌又称铜绿假单胞菌，在自然界中广泛存在。正常人的皮肤、呼吸道、肠道中均存在。而在医院环境中广泛分布，为重要的条件致病菌[6]。绿脓杆菌是革兰阴性杆菌感染中仅次于大肠杆菌、克雷伯菌的常见病原菌。因此，它是预防医院内感染的重点监控菌种[7]。其特征性表现为皮肤出现坏疽性深脓疱，周围环以红斑，皮疹出现后48～72 h，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡，小血管内有菌栓，将渗液涂片革兰氏染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或下，偶见于口腔黏膜，笔者所在科诊治该例患者，由急粒化疗后引起的口腔颌面部坏疽，表面呈灰黑色，细菌培养为绿脓杆菌，与资料相一致。该患者经过多次清创换药后，破溃处开始有新的肉芽组织生长，期间无家属、其他患者和医护人员发生医院交叉感染。

该患者患有急性粒细胞性白血病，免疫力低下，故属于易感人群；而他又并发绿脓杆菌感染引起坏疽，故又属于感染源，需给予强制性隔离，所以在治疗过程中有其特殊性。医护人员在术前对他进行保护性隔离；术中应用四手操作模式，此模式改变了传统的忙乱现象，降低医院感染发生率[8]；术后，终末处理要严格遵守消毒隔离制度，才是预防及控制绿脓杆菌感染的有效手段。

参考文献

[1]张洪钧，尚雪利，孙颖立，等.急性白血病易患体质研究及病因病机讨论[J].北京中医药大学学报，2002，25（1）：46.

[2]王敏，郝冰，李少华，等.白血病患者合并口腔疾患的护理[J].中华医院感染学杂志，2010，20（22）：3947.

[3]秦艳红，郭闻涛，刘艳凤.RICU物体表面两种不同消毒方法效果观察[J].中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5588.

[4]张玉芳.心理护理对白血病患者消极心理的影响观察分析[J].中外医学研究，2011，9（3）：61.

[5]熊英.“四手操作”护理流程在口腔洁牙中的应用[J].现代临床护理，2008，7（7）：1-2.

[6]王济兴，夏瑞雪.144株绿脓杆菌药敏结果分析[J].河北医药，2012，32（16）：2278.

[7]贾辅忠.绿脓杆菌感染的预防和治疗[J].中国实用内科杂志，1999，19（2）：74.

[8]曹玲，张一兵.四手操作在口腔治疗中的护理配合[J].临床口腔医学杂志，2010，26（4）：250.

（收稿日期：2014-04-08） （编辑：何玉勤）