区乡职工大病医疗补偿保险方案

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为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《市人民政府办公室转发市财政局市劳动局关于建立全市城镇职工补充医疗保险制度的通知》精神及《区人民政府关于印发<区城镇职工基本医疗保险实施方案>的通知》有关规定，保障职工重大疾病的医疗，建立健全我区城镇职工基本医疗保障体系，结合我区实际，制定区城镇职工大病团体补充医疗保险实施办法。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中、四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，建立我区城镇职工大病团体补充医疗保险制度，基本解决我区城镇职工基本医疗保险参保人员超职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用支付问题，提高职工基本医疗保险参保人员抵御患重大疾病风险的能力。各部门、各单位要从保障干职工的身体健康、维护干职工的切身利益和维护社会稳定的大局出发，认真做好全区城镇职工大病团体补充医疗保险工作。

二、基本原则

区城镇职工大病团体补充医疗保险应坚持以下基本原则：城镇职工大病团体补充医疗保险应与我区社会经济发展水平相适应；所有参加城镇职工基本医疗保险的区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体的在职和退休的干部、职工都要参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；实行属地管理原则，鼓励其他用人单位和个人参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；区城镇职工大病团体补充医疗保险费由单位和职工（个人）双方共同负担；区城镇职工大病团体补充医疗保险资金实行“按年筹集、当期支付，结余结转使用、不足财政保底”的原则。

三、适应范围和对象

区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位的干部职工（离休干部除外）。

我区行政区域内的所有企业（国有改制企业、集体企业、中外合资企业、外商独资企业、私营企业等）、民办非企业社会团体等单位及其职工和个体工商户、灵活就业人员等。

四、管理机构

区人力资源和社会保障局为区城镇职工大病团体补充医疗保险的行政主管单位，其所属的区医疗保险管理局（以下简称区“医保局”）为区城镇职工大病团体补充医疗保险的经办机构，按区职工医保模式进行管理和业务经办。

城镇职工大病团体补充医疗保险基金全部转入区医保局在银行开设的基金专户，实行专项储存，专款专用，不得挤占挪用，所得利息并入基金。

五、参保登记和资金筹集

职工大病团体补充医疗保险费在每年1月31日前筹集，2011年度在5月31日前按以下标准和规定筹集。

1、各单位（含困难企业留守机构）负责在每年1月31日前到区医保局办理本单位职工本年度的职工大病团体补充医疗保险参保登记缴费手续。

2、其他人员在每年1月31日前到区医保局办理本人的职工大病团体补充医疗保险参保登记手续。

3、区城镇职工大病团体补充医疗保险费按每人每年75元筹集（个人负担30元，单位负担45元），应在每年1月31日前一次到区医保局（或区城镇职工大病团体补充医疗保险基金专户）。区城镇职工大病团体补充医疗保险费的具体参保缴费办法如下：

⑴区本级行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：

①区直行政机关、事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由区财政全额负担；

②差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位负责代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。

⑵各乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：

①各乡（镇、街）机关事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由各乡（镇、街）财政全额负担。

②各乡（镇、街）义务教育单位负担的职工大病团体补充医疗保险费的筹集，仍按湘府由财政直接拨付。

③各乡（镇、街）机关、事业单位的差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。

⑶国有关闭、破产、改制等困难企业职工由单位或留守机构负责代收大病团体补充医疗保险费统一到区医保局办理参保缴费手续；单位或留守机构撤消的，由个人到区医保局办理参保缴费手续。

⑷其他企业职工及灵活就业人员在每年1月31日前到区医保局办理参保缴费手续。

⑸年度内新增职工基本医疗保险参保人员要参加城镇职工大病团体补充医疗保险的，应在申请参加职工基本医疗保险的同时参加职工大病团体补充医疗保险，按年度职工大病团体补充医疗保险费筹集标准交纳职工大病团体补充医疗保险费，从享受基本医疗保险待遇之日起纳入职工大病团体补充医疗保险。

六、赔付范围和标准

1、职工大病团体补充医疗保险参保后超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用纳入职工大病团体补充医疗保险赔付范围，单位应协助本单位职工办理职工大病团体补充医疗保险的理赔事宜。

2、职工大病团体补充医疗保险医疗费用赔付范围按省、市、区城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目、标准执行。

3、参保职工当年发生的超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（40000元）以上的医疗费用，由区医保局负责按规定审核赔付：①40000元以下（含40000元）支付85%，个人负担15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，个人负担10%；③80000元以上支付95%，个人负担5%；④每人每年区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额为100000元（含个人部分负担的自付费用和个人按比例负担的部分）。

4、个人垫付的补充医疗费用超过20000元以上时，可以凭经单位担保的借款证明向区医保局申请预付，借款在赔付金额中抵扣，不足抵扣的在一个会计年度内个人应及时归还，参保人未及时归还的，由担保单位负责归还。

5、年度内超区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用按原享受医疗待遇的途径解决。

七、医疗服务管理和费用结算

1、区城镇职工大病团体补充医疗保险的医疗服务管理按城镇职工基本医疗保险医疗服务管理规定执行。所有城镇职工基本医疗保险管理制度和有关规定，均适应区城镇职工补充医疗保险。

2、区城镇职工大病团体补充医疗保险费用结算年度以公历1月1日—12月31日为一个会计年度。

3、参保职工申请大病团体补充医疗保险医疗费用的赔付，应持个人医保卡、身份证、单位证明和有关医疗凭证到区医保局办理理赔事宜。

八、责任与处理

1、单位或职工个人拒缴或拖欠城镇职工大病团体补充医疗保险费的，区医保局以书面形式发出催缴通知，单位或职工个人应自催缴通知送达之日起10日内，必须按照通知要求及时缴纳欠缴的职工补充医疗保险费，超时不缴的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定自欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。

2、单位或个人出具虚假票据，冒领城镇职工大病团体补充医疗保险金的，经办机构应当如数追回已支付的补充医疗保险金，并视情节报请有关部门追究相关责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

3、医务人员明知就医人人证不符，仍为其开具医疗保险单据或协助城镇职工大病团体补充医疗保险对象弄虚作假冒领和骗取职工大病团体补充医疗保险金的，卫生行政主管部门或单位应当给予相应的处分，情节严重的，应当取消执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4、城镇职工大病团体补充医疗保险经办机构，有下列行为之一的，由城镇职工大病团体补充医疗保险的主管部门责令改正，并追究责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

①未按规定及时将职工补充医疗保险费转入专户挪作他用的；

②、索贿受贿，贪污职工补充医疗保险费的；

③擅自减免单位或个人应缴职工补充医疗保险费和擅自更改职工补充医疗保险待遇的。

九、其他

1、财政、审计、人力资源和社会保障等部门应加强区城镇职工大病团体补充医疗保险费使用情况的监管，确保资金专款专用。卫生、物价等部门应大力支持、协助职工大病团体补充医疗保险经办机构在医疗服务质量和医疗服务收费等方面的监督检查。

2、区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位干部职工没有参加区城镇职工大病团体补充医疗保险的，超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用一律自行解决，单位和财政均不予补助。

3、参保人、参保单位、经办机构之间发生有关城镇职工大病团体补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商解决不成的，可以申请仲裁解决，或依法向人民法院提出诉讼。

4、本办法实施满一年后，经办机构可根据区城镇职工大病团体补充医疗保险运行情况，对区城镇职工大病团体补充医疗保险费筹集标准、赔付标准、年最高赔付限额等提出调整意见，经区政府批准后执行。

5、本办法由区人力资源和社会保障局负责解释。

6、本办法自2011年1月1日起实行。原有区城镇职工大病团体补充医疗保险的规定与本办法相抵触的同时废止，以本办法为准。