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乙型肝炎病毒相关性肾炎辨治思路探讨

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【摘要】 目前 西医对乙型肝炎病毒相关性肾炎的 治疗 尚缺乏低毒高效的药物,而中医药治疗本病有一定的优势。从病机和病理特点出发探讨本病的辨治思路,其病位在肝脾肾,病机特点为本虚标实,不同的病变阶段虚实有异,宜采用综合治疗法,重视饮食调养、分期施治、标本兼顾并将活血化瘀法贯穿于治疗的始终,以期改善症状并控制病情的 发展 。

【关键词】 乙型肝炎病毒相关性肾炎/中医药疗法;辨证论治;健脾;活血祛瘀;乙型肝炎病毒相关性肾炎/饮食疗法

乙型肝炎病毒相关性肾炎(hbv?gn)是指由乙型肝炎病毒(hbv)抗原所形成的免疫复合物在肾脏沉积而导致的肾小球肾炎。我国是hbv感染的高发区,hbv?gn的发病率明显高于国外。目前西医对hbv?gn的治疗尚缺乏低毒高效的药物,主要是采用抑制免疫、抗病毒和对症治疗。但免疫抑制剂(糖皮质激素和细胞毒药物)可能促进hbv复制而加重肝脏病变,抗病毒药物或有一定肾毒性(阿糖腺苷和无环鸟苷),或因激活免疫作用而使肾炎加重(干扰素),故在hbv?gn治疗中自相矛盾且往往疗效不佳。中医治疗肝病和肾病有着丰富的临床经验,因此中医和中西医结合治疗hbv?gn具有一定的优势[1]。笔者结合中医 理论 探讨本病的辨治思路,以期探索有效的防治 方法 。

1 肝肾同治,勿忘固护脾土

肝肾同源,hbv入于血分,深伏肝体,邪毒久蕴,与湿热瘀血互结,下沉于肾,损及肾脏,肾失封藏,出现血尿、蛋白尿[2]。因此hbv?gn的病变实质为肝肾同病,子病犯母,治疗应遵循肝肾同治的原则。治肝施以清热利湿、凉血解毒、疏肝解郁、滋阴柔肝之法,治肾则宜清热解毒、利尿通淋、固肾泄浊、温补肾阳。但从疾病的转归来看,不论病程长短,随病情发展均可累及脾土[3、4]。从生理关系上看,肝的疏泄功能正常,气机调畅,则脾胃的纳运升降有序;而脾土健旺,气血生化有源,才能维持肝的疏泄功能。即所谓“土得木而达”,“土旺则木荣”。脾肾为先天与后天关系,先天可助后天,后天又养先天。《内经》云:“中气不足,溲便为之变。”而脾肾在水液代谢中的作用正如《景岳全书》所云:“其本在肾”、“其制在脾”。故乙肝之病无论是湿热疫毒蕴结,抑或是夹有肝郁不疏、枢机不利,均可使脾胃升降功能因之失调,最终则土为木损,健运失司。肾炎之病,水湿日久不化,久而为浊,上碍脾胃,以致水病侮土。或为水液不行常道,或为精微不摄,或为肾络受损、血溢脉外,均离不开脾土失于健运。而治脾固土,一可使纳增神振,气血运化有源;二可以后天补养先天,脾健肾强;三则脾胃健旺,更好地发挥药效。因此本病的辨治应以肝肾为中心并注意固护脾土,一者祛邪不可重投、久施苦寒之品,以免损伤脾土,遏其健运;再者可据标本虚实或酌加护中益胃之品,或以健脾益胃为主。

2 祛邪扶正,治当标本兼顾

中医学认为,hbv?gn的病机特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚为肝肾阴虚或脾肾气(阳)虚以及气阴两虚,以脾肾为重。因脾虚则健运失司、清浊不分,肾虚则气化无权、封藏失职,以致精微下泄;标实以湿热邪毒壅阻三焦气机为著。而病程发展过程中,湿热疫毒氤氲不化,阻滞气机,障碍血行,气滞血瘀是其必然结果[3]。邪毒日久不去,耗气伤阴,则终致肝脾肾虚损。总之,本病是由实致虚,邪实与正虚并存。日久邪实与正虚互为因果,形成恶性循环,并贯穿疾病的始终, 影响 疾病的发生、发展、变化与转归[5]。因此治疗上宜遵循祛邪扶正、标本兼顾的原则,使祛邪不伤正,扶正不助邪,同时根据病情或以治本为主,或以治标为急。祛邪 应用 清热解毒利湿、疏肝解郁、利水消肿、活血化瘀等法,以消灭体内病毒,改善机体微循环,促使组织恢复;拂正多用益气健脾、滋阴柔肝、滋养肝肾等法,以改善机体的免疫功能,增强机体的抵抗力,促使病情改善。 现代 医学 研究 证实,白花蛇舌草、半边莲、蒲公英、白头翁、虎杖、栀子、茵陈、黄连、黄柏、生薏苡仁、猪苓、泽泻等解毒利湿类药有抑制病毒复制的作用,而黄芪、冬虫夏草、党参、白术、五味子、太子参、阿胶、菟丝子、淫羊藿、女贞子、桑寄生等益气养阴、补益脾肾类药具有提高机体免疫功能的作用[4、5]。

3 分期论治,贯穿活血化瘀

hbv?gn病程较长,不同的病变阶段虚实有异,邪有轻重,故治宜分期施治、攻补相宜,且治肝治肾互相兼顾、交错而行。病变初期以标实为主,多因湿热蕴结于肝,下及于肾,故治宜祛邪安正:肝脏损害为主者,宜清热利湿、凉血解毒;肾脏损害为主者,宜清热解毒、利尿通淋。病变中期本虚标实并重,多因湿热瘀毒互结并渐伤正气,故治宜祛邪兼扶正固本:肝脏损害为主者,扶正宜疏肝理气、益气健脾;肾脏损害为主者,扶正宜益气健脾、固肾泄浊。病变后期以本虚为主,多见肝肾阴虚、脾肾阳虚或气阴两虚,故治宜扶正固本:肝脏损害为主者,宜健脾柔肝、滋养肝肾;肾脏损害为主者,宜益气补肾、调理阴阳。湿热疫毒固然是本病致病的主要病理因素,但湿热久蕴,气机郁滞,血行受阻,加之久病耗气伤阴,血行迟缓无力,必致瘀血形成。故在病程 发展 变化过程中,气滞血瘀是其必然结果,甚至可以成为贯穿于疾病始终的病机,活血化瘀应贯穿于 治疗 始终。 现代 医学 研究 表明,肝肾微循环障碍、血黏度高、免疫复合物的沉积是导致hbv?gn的重要机理,采用活血化瘀的药物,可以改善血黏度,改善微循环[4、5]。肝脏损害为主者,活血药宜与益气养血之品合用:初期宜选配凉血化瘀之品,如赤芍、郁金、虎杖、牡丹皮等;中后期宜选配化瘀散结之品,如三七、桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂等,或选配破结消?之品,如三棱、莪术、水蛭、穿山甲、乳香、没药、皂角刺等。肾脏损害为主者,活血药宜与益气养阴之品合用:初期宜选配凉血与清利之功相兼之品,如泽兰、益母草、茜草、小蓟等;中后期宜选配化瘀散结之品,但较少用破结消?之品以免耗伤正气。

4 药食同源,重视饮食调养

不论肝炎抑或肾炎,除药物治疗外,饮食调养必不可少。饮食调养主要包括两方面:一为饮食忌宜,二为饮食治疗。对于辛辣刺激、煎炸及肥甘油腻类食品尽量不食或少食,严禁饮酒甚至嗜酒。肝脏损害为主者,少食脂肪类食物;肾脏损害为主者,摄盐应有所控制,有水肿及高血压者忌盐。提倡或适宜食用的食物主要是新鲜蔬菜、瓜果类、坚果类核仁,而淡水鱼、虾、瘦肉、鸡蛋等含高生物价蛋白质类食物能增加蛋白质的吸收利用率。在食物的烹饪方面,以汤、羹、煲类做法为上,忌煎炸、烧烤类食法[1、3]。另一方面,进食药膳或能直接治疗本病,或能起到辅助治疗作用。日常可食用鲫鱼、鲤鱼、鲜蘑菇、红枣等调理脾胃,西瓜、冬瓜、芹菜、蕃茄等清热解毒利尿,黑木耳、冬菇、洋葱、胡萝卜等抗凝降脂。常用药膳选方有:肾脏病变见蛋白尿者可予人参(或党参)黄芪粥、芡实白果粥、山药莲子粥等益气健脾补肾,水肿者可予玉米(须)、赤豆茶、黄芪鲤鱼汤、茯苓粳米粥等行气利水消肿,血尿者可予荠菜粳米粥、乌梅莲子饮、苎麻蜂蜜饮等清热固涩止血;肝脏病变者可予芹菜萝卜车前子汁、凉拌橘皮丝等疏肝理气,冰糖莲子粥、香菇薏米粥等健脾疏肝,三七炖母鸡、丹参炖田鸡等活血化瘀,银耳杞子里脊汤、虫草甲鱼汤等滋养肝肾。此外,饮食调养并不一味追求食物的营养价值和食量,必须注意脾胃功能的强弱,补不宜杂,量不宜大,以免“虚不受补”, 影响 疾病康复,甚至加重病情。

综上所述,hbv?gn的辨治应注意辨病与辨证相结合,抓住本病肝肾同病、累及脾土的病位及本虚标实的病机特点,根据不同病变阶段的标本缓急施治选药,并始终贯穿活血化瘀法。长期治疗,日常重视饮食调养,方能收到良好的治疗效果并控制病情的发展。

【 参考 文献 】

[1]沈庆法.中医临床肾脏病学[m].上海:上海 科学 技术文献出版社,1997.247-248.

[2]刘宏伟,时振声.中医辨证治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎15例临床疗效观察[j].中医杂志,1995,36(7):415.

[3]胡同斌.乙肝性肾炎的分型论治[j].江西中医药,1995,25(5):28.

[4]田莉婷,薛敬东,李 智.支军宏主任医师治疗乙肝相关性肾炎的经验[j].陕西中医学院学报,2004,27(6):20-21.

[5]向彩春.乙肝相关性肾炎的中医证治探讨[j].四川中医,2002,20(4):12-13.