我院高血压性脑出血急诊手术的麻醉处理及国内现状分析

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摘要：目的 总结分析高血压脑出血患者急诊手术中的麻醉方法，为高血压脑出血的手术麻醉提供参考。方法 通过查阅近10年的相关文献，并结合本院2012～2013年收治的高血压脑出血急诊患者手术麻醉情况，对目前高血压脑出血手术的麻醉现状进行概括和总结。结果 近年来有大量文献对高血压脑出血急诊手术进行了报道，但应用的麻醉技术有固定模式。结论 随着人口老龄化，高血压脑出血疾病已成为社会关注的焦点。但目前术前麻醉手段模式单一，研究具有扎堆现象，这也一定程度上反映了国内在高血压性脑出血急诊手术麻醉方面的研究具有一定的局限性。

关键词：高血压脑出血；急诊；麻醉

Abstract：Objective To summarize current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage， providing references for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in emergency department. Methods On the basis of practical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2012 to 2013， and also with referring to the literature of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage in last 10 years，the current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage was analyzed and summarized. Results Hypertensive cerebral hemorrhage were reported in a great deal of articles， but the anesthesia techniques were invariable. Conclusion The study of hypertensive cerebral hemorrhage has been one of the research hotspots in cardiovascular diseases. The clustering in anesthesia techniques research reflects the limitations of emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words：Hypertensive cerebral hemorrhage； Emergency surgery； Anesthesia

随着我国人口老龄化日趋严重，老年人的健康问题逐渐成为社会关注的焦点。通过分析我院近1年来所收治的急诊老年患者的病况发现，脑出血、脑栓塞为高发疾病。在随后的患者病情调查中发现，多数患者具有高血压病史。因此，本文结合本院实际救治情况，通过查阅近10年来的相关文献，对高血压性脑出血的急诊手术中麻醉现状进行分析。

1 高血压性脑出血简介

高血压性脑出血常见于长期高血压患者，为急诊常见病，冬春季节高发。常发生于50岁以上的老年患者，以男性居多，临床致残率及致死率非常高[1]。病理学研究表明，高血压病常导致脑底小动脉，如豆纹动脉、丘脑膝状动脉、穿通动脉以及脉络丛后内动脉等的管壁发生纤维样病变，血管壁强度降低，从而导致局限性扩张，形成微小动脉瘤。在过度脑力、体力劳动或情绪激动等情况下，血压异常剧烈升高，已病变的脑血管破裂出血。已有研究表明，高血压脑出血一般在30min左右出现血肿，6～7h后开始出现脑水肿，脑组织逐渐发生海绵状变性和坏死，且具有时间依赖性。在急诊中，对于该类患者的救治，进行外科手术是目前挽救患者生命，提高生存质量的最有效方法[2]。

2 术前麻醉的原则

高血压性脑出血患者的特点为老年人居多，且往往具有高血压病史。该病种发病重且急，因此对于该病的治疗目前主张早期或超早期手术，清除血肿减轻水肿和缺血，从而最大可能恢复受压神经的功能，减轻出血后的一系列继发性病变，提高患者的生存质量。然而，由于患者高血压及高颅压，且还可能合并冠心病和呼吸系统疾病，同时手术中的一系列强烈操作以及麻醉时气管插管、拔管等刺激均可激发交感神经系统，使血压进一步升高，所有这些因素对于该病的手术治疗极为不利[3]。因此在急诊情况下首先对麻醉要求较高，麻醉处理原则是尽可能保护脑功能[4]，保证心血管系统平稳，降低应激反应和颅内压，避免因物应用不当而加重病情甚至造成脑疝形成。

3 麻醉用药及给药方式

3.1麻醉前用药

3.1.1抗胆碱类药 具有平滑肌解痉、阻滞神经节及神经肌肉接头、抑制腺体分泌的作用，并有显著的镇静作用。杨晓春[5]等在收治的150例重症高血压脑出血患者急诊手术的麻醉前处理中，应用东莨菪碱0.3mg/kg静脉输注，对于后期麻醉诱导及术中麻醉维持无不良影响；郝丽华[6]在所收治的30例高血压脑出血急诊患者的手术麻醉前30min，常规肌肉注射苯巴比妥纳0.1g和阿托品0.5mg，手术效果良好；河南洛阳150医院王玲等[7]对所收治的45例该病患者术前麻醉前处理中，应用长托宁静脉输注，并输注乳酸林格液，麻醉手术期无死亡患者；南昌大学第一附属医院戴寒等[8]在该院所收治的182例病例中，应用0.5mg长托宁肌内注射，麻醉诱导及全麻插管均顺利。

3.1.2降低应激反应用药 除重症患者入手术室前已气管插管外，高血压脑出血患者急诊手术中须插管麻醉。而插管、拔管等动作均能刺激交感神经系统，引起心率加快，血压波动，这对高血压脑出血患者来说是极为不利的[3]。宁波市第六医院的袁力勇等[9]在收治的32例高血压性脑出血急诊患者手术麻醉10min前，实验组给予静注右美托咪定负荷剂量1μg/kg，对照组给予静注生理盐水。结果表明，右美托咪定能有效降低全麻手术期间的应激反应，并能减少丙泊酚用量。

3.2全麻诱导用药及麻醉维持用药

3.2.1国内用药情况分析 本文分析了自2005年以来，国内进行高血压脑出血急诊患者手术麻醉处理的相关文献，所用情况结果如下：

由结果可以看出，麻醉诱导用药最常用的为异丙酚、咪唑达仑、芬太尼、维库溴铵，其中异丙酚和咪唑达仑主要起镇静作用，芬太尼主要起镇痛作用，维库溴铵主要起松弛骨骼肌的作用，这几种药物联合用药，基本可以达到麻醉诱导的效果。另有文献报道为使气管插管更加顺利进行，可喉部喷射2%利多卡因2ml[10]。而麻醉维持用药中，以异丙酚用药最为广泛，同时间歇静注芬太尼、咪唑达仑、维库溴铵等药物，达到维持麻醉的效果，均为麻醉死亡病例。

3.2.2本院实践用药情况 分析近1年来本院收治的32例患者，年龄在51～64岁，平均年龄56岁，其中男性患者21例，女性患者11例，均具有明确的高血压病史，冠心病史7例，哮喘病史2例，昏迷8例，其余不同程度嗜睡或偏瘫。均为急诊手术。依据临床表现和脑CT确诊为高血压脑出血。除重症昏迷因脑疝停止呼吸患者手术前已紧急插管外，其余全部麻醉诱导插管。全部患者按饱胃对待。于麻醉前经开放静脉通路，部分患者给予甘露醇及地塞米松降颅内压，其余术前常规用东莨菪碱0.3mg/kg。麻醉诱导：静脉注射咪唑达仑0.15mg/kg，芬太尼3μg/kg，维库溴胺0.04mg/kg，异丙酚3mg/ kg，咽喉喷雾2ml利多卡因（2%），气管插管。麻醉维持：微量泵静注异丙酚6mg/（kg・h），吸入异氟醚（0.5%～0.8%），切间断静脉推注芬太尼、维库溴铵维持，芬太尼总量

手术结果表明，所有患者麻醉诱导、插管顺利，无麻醉死亡。2例患者术中血压急剧上升（185～215mmHg/105～135mmHg、195～210mmHg/100～125mmHg），迅速经鼻点滴硝酸甘油，控制血压在140～155mmHg/85～105mmHg之间。所有手术均在72h内进行，急诊手术19例，二次手术1例，术后治愈27例，死亡5例（其中重度昏迷者死亡4例）。

4 讨论

4.1目前早期或超早期开颅血肿清除术为高血压脑出血患者治疗的重要首选手段，而麻醉诱导与气管内插管是手术进行第一个重要环节，直接影响到手术成功与患者术后的生活质量。其中气管插管操作往往可引起强烈的心血管应激反应。有研究表明，喉镜置入后的30～40s内，应激反应最强烈，且可持续3～5min，收缩压平均可升高45mmHg[11]。因此，本院在处理急诊患者时，皆按照饱胃情况进行处理。麻醉诱导平稳降压，维持血流心率恒定，防止反流和误吸。同时采用经典降压-脱水-镇静-镇痛-肌松给药方式，依次给予抗胆碱类药、脱水降压药、咪唑安定、异丙酚、芬太尼/瑞芬太尼、维库溴铵，并利用咽喉喷雾利多卡因进行喉部局麻；在操作上，通过控制给药速度，缩短插管时间（15s），使血压平稳下降，有效地抑制严重心血管应激反应。手术中未见诱导期心律失常、心肌梗死现象。

4.2关于麻醉维持，目前经典的方式是微泵静注丙泊酚，辅以吸入异氟醚，间断静注咪唑达仑、芬太尼、维库溴铵/阿曲库铵，必要时进行控制性降压。本院应用该方式实施手术，麻醉效果良好。其中，异氟醚和异丙酚均具有一定的脑保护功效：异氟醚可降低脑的氧代谢率，几乎不影响脑电活动，且具有一定的扩张脑血管作用，诱导和苏醒快；异丙酚同样具有降低脑氧代谢率的功效，而且有较强的抗氧化作用，可有效防止继发性脑损害。适用于开颅血肿清除术。采用异氟醚吸入加异丙酚微量泵输注的方式，同时间断推注咪唑达仑、芬太尼、维库溴铵，可提供良好的镇静、镇痛和肌松作用，维持术中麻醉，且麻醉深浅容易调控，有利于高血压性脑出血的急诊救治。

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