新概念:青光眼应重视保护“视力年”

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青光眼是全世界首要的不可逆转的致盲性眼病。孙兴怀所领衔的青光眼遗传学研究小组与四川省人民医院、香港中文大学等单位合作，首次发现原发性开角型青光眼的发病与体内ABCA1基因变异存在显著关联，是目前同疾病中样本数量最大的亚洲人群研究。该成果为原发性开角型青光眼治疗提供了新思路。

青光眼是一种视神经受损的病症，通常由高眼压引起。亚洲人群青光眼以闭角型为主，占87%左右，其致盲率占到50%，这是一个很可怕的数字。国际眼科学界提出了“视力年”的概念，即青光眼患者眼压每降低1毫米汞柱，可减少10%的视野损害进展，患者大约可以保持3.5个“视力年”。要建立“视力年”的概念，尽量让患者保持良好有用的视力。

2010年，一项对全球40岁以上青光眼患者的调查结果显示，青光眼的患病率为2.65%，全球闭角型青光眼一半在中国，开角型青光眼18.6%在中国。我国青光眼发病率为2.66%，到2020年预计会上升到3.05%，全国青光眼患者预计达到并超过2 000万，约占全球的1/4，患者绝对数和老年患者数均居世界首位。

根据世界卫生组织的资料显示，不论是在经济发达国家还是经济欠发达国家，高收入人群中青光眼得到及时诊治的患者也只占50%，这个比例是非常低的。即便给予比较标准的抗青光眼治疗，应用各种手段控制眼压，一部分患者的视功能还是会继续恶化，预计在20年内，有27%的患者至少一只眼失明，9%的患者两只眼最终失明。也就是说，如果一个20岁的小伙子患了青光眼，到了40岁时有27%的机会可能一只眼失明，有9%的概率可能完全失明变成盲人。

目前的医学科学不能使受损的视神经再恢复功能，因此，青光眼的早期发现非常关键！

早期发现非常关键

新的频域光学相干断层扫描（FD-OCT）检测技术和基础研究发现，眼底黄斑区的视网膜神经节细胞（RGCs）占整个视网膜的50%，青光眼的主要病理损害就是神经节细胞的丢失、凋亡。根据视神经损害和视觉功能变化状况，我们将青光眼分为四期：

临床前期 正常细胞已发生病变，产生神经节细胞凋亡，但对视功能可能没有任何影响，从微观病理学上能够发现神经节细胞数降低，但是目前任何的临床检测结果都是正常的（包括形态、功能）。

临床功能代偿期 病变进一步发展，神经细胞损伤累积到一定程度产生形态学上的改变，可能被一些先进的仪器设备检测出来，此时视功能仍一点不受影响。即使神经纤维损失达到45%左右，视野功能完全可以是代偿的，查不出任何异常，也称为视野损害前青光眼。这说明，一方面可能是患者自身代偿功能较强，另一方面可能是目前的功能检测手段不敏感所致。

临床症状前期 病情再进一步发展，查出功能异常，如旁中心暗点，患者没有任何视觉障碍或自觉不适症状。目前有很多检查手段可以发现这一点。现在认为，单纯形态学改变但功能没有影响可以不治疗，一旦有功能损害一定要及时介入治疗。

临床症状表现期 等到出现了视野缺损、视功能损害的时候才来看病，这是大部分国内患者的现状，大约2/3的患者是在这种状况下才发现自己得了青光眼。

诊断新概念

不仅要看视“杯盘比”，还要看周围神经纤维层有无缺损。

以前青光眼的诊断只看视神经，并没有特别关注神经节细胞轴突的变化。现在不仅要看视的“杯盘比”，还要看视周围神经纤维层有无缺损，“杯盘比”的概念也扩展到盘沿宽窄、视杯切迹、神经纤维层的损害，这个连续的结构改变是不同的。即从观察视神经发展到观察视网膜再进一步发展到观察黄斑区。

视神经节细胞包括轴突（神经纤维层）、胞体、树突，由此组成神经节细胞复合体，只要这个神经节细胞受到损害，整个结构都会发生改变。现在有不同的设备和技术，可以从黄斑区的细微变化早期发现青光眼的损害。这也提醒大家，每年健康体检时别忘了查查眼底，特别是家族中有青光眼患者等的高危人群。

什么样的体征能够提示早期青光眼

视神经盘沿变窄、有视杯切迹出现、神经纤维层缺损。这与传统的只看视“杯盘比”大小是不同的概念。

“杯盘比”大小不是一个可靠的指标。尤其是在“视盘”比较大的情况时，当你觉得它的“杯盘比”大而引起警惕时，结果检查下来什么都是正常的，可能只是一个生理性的“大视杯”；当“杯盘比”很小时，即便看上去比例正常，也可能有视神经损害存在，我们不能完全靠“杯盘比”来作判断。另外，新出现的“视盘”边缘有出血时，要警惕是否有青光眼的损害。

此外，我国近视眼的人比较多，近视眼的“杯盘比”是斜行的很难识别，这时就要观察视盘的血管，如果血管发生往外推挤的走向，那一定有一个外力的作用，要考虑是否有青光眼的问题。最好的记录办法是做眼底全息照相检查。

视野检查是青光眼诊断的金标准，它的特异性要比形态学检查更优越。青光眼的损害程度和损害类型不一样，选择的检查方式方法也不一样。

早期青光眼的形态学变化更敏感也更明显，我们从简单的“杯盘比”看，如果从0.3发展到0.5，这一定是个病理改变，但患者的视野并没有显著改变，因此，青光眼早期形态学检查更敏感、更适合。

青光眼到了晚期，功能损害更明显，可以从视野的30°缩小到15°或更小，但它的“杯盘比”可能是0.9，0.95，1.0，却看不出大的改变，很难识别青光眼有无发展，发展了多少。

从青光眼视功能损害规律来看，早期的视功能影响可能只是局部的视觉敏锐度降低而并没有视野的缺损，因此，早期青光眼功能评价要做静态视野检查，即通常的自动电脑中心视野检查。晚期的青光眼残余视功能对静止不动的视标不敏感，而对移动的视标敏感，因此，晚期青光眼功能评价应该做动态视野检查而不是静态视野检查。

最新的技术，还有将视野功能与形态学检查结果整合在一张图上，视野分析包括很多形态学与功能学的综合评价；视野指数变化，能够给出统计学的参考意义：是差异性的变化还是有病理意义的变化。这些都可为青光眼的早期诊断提供参考，医生会根据患者不同的病情选择不同的检查评价方法。

治疗新趋势：

降眼压手术逐渐朝着微创、超微创方向发展

青光眼视神经保护方面，涉及到视神经原发性损害如机械性损伤、缺血、易感基因，我们强调有效平稳地控制眼压是最基本的策略。同时，要注意对继发性病理微环境的改善，要重视损害视神经的非眼压依赖因素，使得患者恢复到正常生理性的视功能衰退，并能够保持下去，而不是让青光眼继续发展到致盲。

降眼压是临床最主要的治疗青光眼手段，有局部用药和手术治疗。青光眼手术治疗包括激光手术、小切口手术、植入物引流手术以及睫状体破坏性手术等。

药物治疗作为首选治疗时，以前强调有效性和安全性较多，现在还要考虑患者的依从性和保证生活质量，同时要考虑药物对眼表的损伤和承受的费用等。

青光眼降眼压手术逐渐朝着微创、超微创的方向发展，使之接近生理性的房水引流。这里介绍两种青光眼微创治疗方法：

选择性小梁激光成形术（SLT） 在欧美国家开展得非常普遍，国内开展的不多。该手术门诊就可以实施，简便易操作、技术要求较低（不像氩激光成形术要求很高），安全性高，几乎没有不良反应。它的疗效与药物治疗相当，可以保持几个月甚至几年的效果，还可以反复应用。对于一些滴眼药有困难的特殊患者，如高龄老人和帕金森病患者，或不愿意长期滴眼药的人，或不宜用眼药的人如妊娠、哺乳期女性，这是最好的选择。选择性小梁激光成形术患者的依从性比较好，性价比比较高，打一次费用500元左右（上海地区）。

青光眼引流钉（Ex-Press植入术） 这是最新的术式。操作简单容易掌握，安全风险小于传统的小梁切除手术，远期疗效与小梁切除手术相当，费用比较贵（上海地区已进入医保）。选择适应证时应注意，患者要有一定的前房深度，对做小梁切除手术有高风险、容易发生玻璃体或术中术后出血等并发症的，可以选择做植入“引流钉”手术。

青光眼未来治疗的理念是减少原发损伤、控制眼压、改善循环、避免继发性损伤，阻止神经节细胞在病理微环境下继续凋亡等。

（孙兴怀教授每周一、五上午有特需门诊）