足月儿溶血性高胆红素血症与胆红素脑病的关系

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【关键词】 胆红素脑病

摘 要：目的：研究足月儿溶血性高胆红素血症所致胆红素脑病的高危因素及干预标准。方法：对2000年至2004年间患溶血性高胆红素血症足月儿29例分为脑病组与无脑病组，比较两组的血清胆红素、间接胆红素/白蛋白（B/A）比值、开始治疗时间等与胆红素脑病的关系及两组急性期与远期预后。结果：血清总胆红素＞367.99μmol/L，尤为＞428.18μmol/L、B/A比值＞1、开始治疗时间＞48h，均与胆红素脑病密切相关。脑病急性期与远期预后均差。结论：为防止发生胆红素脑病，对患溶血性高胆红素血症之足月儿，当总胆红素257～324μmol/L、B/A＜1时，可仅做光疗；总胆红素343～428μmol/L时，若B/A＜1、开始治疗时间＜48h，应光疗及输白蛋白，若B/A≥1，或开始治疗时＞48h，应换血；当总胆红素≥428μmol/L时，无论B/A比值或开始治疗时间如何，均应迅速换血。

关健词： 足月儿； 溶血性高胆红素血症； 胆红素脑病

Relation of Hemolytic Hyperbilirubinemia and Bilirubin Encephalopathy in Full-term Infant

Abstract： Objective： To study the high-risk factor and intervention criteria for bilirubin encephalopathy(BE)caused by hemolytic hyperbilirubinemia(HH)in full-term infants.Methods：29 full-time infants with HH from 2000 to 2004 were divided into the bilirubin encephalopathy and the control, comparing serum bilirubin,bilirubin/albumin(B/A) rate, beginning treated time (BTT), relationship with bilirubin encephalopathy, and prognosis acute phase and long-term. Results： Bilirubin＞367.99μmol/L(especially over 428.18μmol/L),B/A＞1 and BTT＞48h were closely associated with BE, the outcome of BE group was poor. Conclusion： To prevent BE, the infants can be treated with phototherapy only, when bilirubin is 256～342μmol/L, B/A＜1; if bilirubin is 343～428μmol/L，B/A＜1 and BTT＜48h, the infants must receive blood transfusion; once bilirubin is ≥428μmol/L, blood transfusion must be done immediately disregarding B/A and BTT.

Key words： Full-term infant； Hemolytic hyperbilirubinemia； Bilirubin encephalopathy

本文通过对溶血性高胆红素血症足月患儿的调查，研究其所致胆红素脑病的诱因及干预标准。

1 对象与方法

1.1 对象：2000年至2004年5年间我院新生儿科收治的足月儿溶血性高胆红素血症29例，按入院时有否发生脑病而分为两组。脑病组14例，临床表现为肌张力增高10例，角弓反张5例，肌张力低下3例，抽搐8例，呼吸暂停7例；无脑病组15例无上述临床表现，两组入院日龄［分别为（4.5±1.4)d及（4.2±2.1)d, t=1.09,p＞0.05)］及发病时间无差异，其余临床资料见表1。

表1 29例足月儿溶血性高胆红素患儿临床资料（略）

1.2 方法：入院即检血清胆红素、血气、血浆蛋白、血常规、听觉诱发电位；所有病例分别采用蓝光照射、输白蛋白或换血治疗；于2005年7月，对存活病例予追踪复查；全部数据用电脑及SPSS软件进行相关系统与分析。

2 结果

2.1 总胆红素（总胆）值与胆红素脑病的关系：以入院后即检测之总胆值计算，脑病组为（604.49±120.21)μmol/L［(35.35±7.03)mg/dL］，与对照组（364.57±62.93)μmol/L［(21.32±3.68)mg/dL］比较，有显著差异（t=2.67, p＜0.05)。脑病组总胆范围为（367.99～751.55)μmol/L(21.52～43.95mg/dL)，而对照组则为（284.54～428.18)μmol/L(16.64～25.04mg/dL)。本文总胆值＜367.99μmol/L者9例，均无脑病发生，而＞428.18μmol/L者11例均发生脑病，在（367.99～428.18)μmol/L(21.52～25.04mg/dL)范围内的9例中，有3例发生脑病（33.33%)，6例正常，提示此范围值是足月儿溶血性高胆红素症的“潜在危险胆红素值”。

2.2 间接胆红素/白蛋白（B/A）比值与胆红素脑病的关系：脑病的高危因素通常包括低体温（体温＜35℃）、缺氧（PaO2＜5.33kPa持续2h）、酸中毒（pH≤7.15持续1h）、窒息（Apgar评分5min＜3分)、低蛋白血症（总蛋白≤40.0g/L或白蛋白≤25.0g/L)及B/A＞1等［2］。本文两组无1例发生低体温、酸中毒、窒息缺氧或低蛋白血症，但脑病组B/A比值＞1（1.08±0.03)者共11例（78.57%,11/14)，而对照组B/A比值均＜1（0.62±0.11)，两组差异显著（t=2.24, p＜0.05),说明B/A比值与胆红素脑病密切相关。

2.3 开始治疗时间与胆红素脑病的关系：本文29例从发病至来我院开始治疗的间隔时间≤24h、～48h及＞48h者，脑病发生率分别为20.00%(1/5)，18.18%(2/11)及84.62%(11/13),说明开始治疗时间＞48h者，脑病发生率高，＜48h者早期治疗，效果良好（x2=9.96，p＜0.005)。

2.4 上述三种因素与胆红素脑病的关系：脑病往往由多种因素共同引起，总胆、B/A比值及开始治疗时间三种困素与脑病的相互关系见表2。

表2 29例足月儿高胆红素血症患儿与发生胆红素脑病3种因素之间关系（略）

表2中①总胆＞428.18μmol/L11例，均于发病48h后才到本院治疗，不论B/A比值如何，均发生脑病；②“潜在危险胆红素值”的脑病3例、无脑病6例中，尽管两者总胆值［分别为（387.83±24.12)μmol/L及(407.84±10.31)μmol/L, t=1.28, p＞0.05］，间胆值［分别为384.62±24.84）μmol/L及（403.27±24.06）μmol/L，t=1.31, p＞0.05］均无差异，两者白蛋白值亦均大于25.0g/L，但却因含量上的差异［分别为（26.4±0.2)g/L及(38.2±1.7)g/L, t=2.27,p＜0.05］，致B/A比值前者＞1而发生脑病，后者＜1而不发生脑病，此与发病时间长短无关；③总胆＜367.99μmol/L9例，来院时间较早，B/A均＜1，亦无脑病发生。

2.5 溶血所致高胆红素血症的治疗与预后，见表3。

表3 溶血所致高胆红素血症的治疗与预后（略）

所有病例分别使用蓝光照射、输白蛋白或换血治疗，但两组预后却不一样，表3中①脑病组7例换血，另7例因亲属不同意而未换血。无脑病组2例换血，1例为Rh不合，生后19h发病，第26h胆红素305.92μmol/L，虽B/A=0.68，仍即予换血；另1例ABO不合，生后不久发病，d3胆红素428.18μmol/L，B/A=0.73，亦给予换血，余13例胆红素为284.54～428.18μmol/L(平均333.79μmol/L)，因使用光疗与输白蛋白后，黄疸迅速消退而未予换血。②脑病组急性期病死率为21.43%，（3/14），无脑病组为0%，两组分别于生后（31.0±2.1)个月及（31.78±1.8)个月时追踪复查，前者除3例失访外，受访幸存者后遗症率高达100%（8/8），其远期预后明显差于无脑病组。

3 讨论

3.1 足月儿溶血性高胆红素血症出现时间：资料表明，新生儿溶血性高胆红素血症，既可早发（55.17%，16/29于生后48h内发病），亦可晚发（44.83%，13/29于出生后48h后发病），两者均可见于血型不合（分别占62.50%，10/16及37.50%，6/16）及G-6-PD缺陷（分别占3.85%，7/13及46.15%，6/13）,说明溶血并非仅见于出生早期。

3.2 导致胆红素脑病的高危因素：①B/A比值＞1：尽管报道诱发高胆红素血症及导致胆红素脑病的因素较多，但本文足月儿溶血性高胆红素血症所致胆红素脑病，主要与B/A比值有关，并不伴其他诱发因素。据报道游离胆红素＞0.02μmol/L是发生胆红素脑病的警界值，但血浆游离胆红素不易测量，已知血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的毒性作用，因而B/A比值便成为评估胆红素毒性的重要指标［3］。B/A=1相当于145.35μmol/L(8.5mg）间接胆红素/1g白蛋白，足月儿B/A＜0.5时，游离胆红素与白蛋白联结牢固而无神经毒性，B/A＞1时则胆红素与白蛋白联结疏松，游离胆红素增加而易发神经毒性［2］。本文脑病组B/A＞1的发生率（78.57%，11/14）远高于无脑病组（0%），说明尽管溶血性高胆红素血症足月儿白蛋白并不低下，但当总胆显著或迅速上升时，B/A可在短时间内＞1而有发生脑病的危险。②总胆值＞428.18μmol/L：资料表明，总胆＜367.99μmol/L及B/A＜1者，仅给予光疗及输白蛋白即可痊愈，无后遗症。而总胆＞428.18μmol/L者，尽管给予各种治疗，仍预后不良。③开始治疗时间＞48h：资料表明，总胆升至＞428.18μmol/L需48h以上，故发病48h内开始治疗者，脑病发生率(18.75%，3/16）远远低于发病48h后才治疗者（84.62%，11/13），而且治疗时无脑病发生者，治疗后均不发生脑病。

3.3 筛选“潜在危险胆红素值”的意义：在“潜在危险胆红素值”即367.99～428.18μmol/L范围内的9例中，尽管彼此的总胆值、间胆值均无差异，白蛋白值也在25.0g/L以上，但因所含白蛋白量的不同，只要B/A＞1时（3例）均发生脑病，B/A＜1时（6例），尽管2例开始治疗时间＞48h，亦不发生脑病。说明对“潜在危险胆红素值”的足月溶血患儿，控制B/A比值十分重要。

3.4 足月儿溶血性高胆红素血症的治疗建议：治疗方法常用有光疗、输白蛋白以及换血等，但何种情况下选用何种方法？结合本文病例，我们建议：⑴总胆≤342μmol/L(20mg/dL），尽管开始治疗时间＞48h，一般不会发生胆红素脑病。此时若①B/A＜1，仅做光疗，于总胆＞256.5μmol/L(15mg/dL)即应开始，因溶血患儿胆红素上升快，短时间内总胆容易进入危险警界。②B/A接近1，为防发生脑病，应迅速输白蛋白，使B/A接近或达到0.5的安全范围，并予光疗。⑵总胆＞342μmol/L，尤其是已达“潜在危险胆红素值”范围时，①B/A＜1，开始治疗时间＜48h，应迅速光疗、输白蛋白。②B/A≥1，或开始治疗时间＞48h，应即换血。⑶总胆≥428.18μmol/L（25mg/dL），不论B/A比值开始治疗时间如何，均应迅速换血，以减轻脑病症状。

参考文献：

［1］ 贲晓明，综述.胆红素脑病的危险参数［J］.国外医学儿科分册，1996，23（1）：10．

［2］ 魏克伦，陈克正，主编.新生儿临床手册［M］.广州：广东科技出版社，1998，103．

［3］ 俞善昌.新生儿胆红素脑病的危险因素与发病机制［J］.中国实用儿科杂志，1999，14（2）：70．