输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石168例

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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法 应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石168例。男117例，女51例，年龄19~65岁，平均41岁。输尿管上段结石14例，中段61例，下段93例。结石直径0．6~2．4 cm，平均0．8 cm。结果 168例输尿管结石中，一次性碎石成功159例，占94．6%。碎石失败9例，占5．4%，其中5例输尿管上段结石移位至肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石(ESWL)治愈，另外3例进镜失败患者和1例输尿管穿孔患者均立即改行开放手术治愈。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法。

【关键词】输尿管结石；气压弹道碎石术；输尿管镜

Transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi

WANG Wen-ming，JIA Shu-lei，YANG Dong.Department of Urology,Chinese medicine hospital of Jiyuan city,Henan,454650 China

【Abstract】 Objective To investigate the effects of transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi.Methods 168 cases(117 men,51 women,age range 19~65 years,mean age 41 years)of ureteral calculi were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy.Of them,14 patients had calculi in the proximal part of the ureter,61 in the middle part,93 in the distal part.The size of the stones ranged from 0．6 cm to 2．4 cm in diameter.Results 168 cases of ureteral stones were treated by ureteroscopic lithotripsy,of which 94．6%(159/168)were fragmented on the first treatment session and 5．4%(9/168)were unsuccessful.The proximal ureteral calculi were moved to renal pelvic and cured by extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)after the double-J ureteral stunt was placed in 5 cases.Open surgery was the choice after the ureteral perforation in 1 cases and the failure of inserting the ureteroscope in 3 cases.Conclusion Treatment of ureteral calculi by transureteroscopic pneumatic lithotripsy has been less invasive,safe and effective,and should be the first choice to the patients with middle and low ureteral stones.

【Key words】Ureteral calculi; Pneumatic lithotripsy; Ureteroscopy

2003年4月至2007年9月，济源市中医院应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石168例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组168例，男117例，女51例，年龄19~65岁，平均41岁。结石位于左侧输尿管86例，右侧输尿管82例；输尿管上段结石14例，中段61例，下段93例。结石直径0．6~2．4 cm，平均0．8 cm.。全组均行IVP及B超检查，135例提示同侧肾积水及输尿管上段扩张。阳性结石152例，术中证实为阴性结石16例。结石停留时间1周~2年，平均5个月。其中53例曾行ESWL治疗失败，5例ESWL术后石街形成，3例急性梗阻性无尿。

1．2 治疗方法 应用德国产WolfF8/9．8硬性输尿管镜，国产气压弹道碎石机及液压灌注泵。连续硬膜外麻醉，截石位。经尿道插入输尿管镜至膀胱，观察双侧输尿管开口位置，向患侧输尿管口插入F4输尿管导管做为引导，水压扩张输尿管口直接入镜。当输尿管镜进入输尿管后应降低注水压力和速度，在输尿管导管的引导下轻柔缓慢进镜，到达结石部位后，退出输尿管导管。应用气压弹道碎石机，经输尿管镜插入碎石探针抵住结石，启动碎石机，单个脉冲或连续脉冲方式将结石击碎，一般碎至≤2 mm者直接冲水吸出，>2 mm结石钳夹取出。碎石后留置F5双J管或输尿管导管作内支架引流，输尿管导管术后2~3 d拔除，双J管术后2~4周拔除。

2 结果

168例输尿管结石中，一次性碎石成功159例，占94．6%，其中输尿管上段结石成功率64．3%(9/14),中段为95．1%(58/61)，下段为98．9%(92/93)。51例曾行ESWL治疗失败者及5例ESWL术后石街形成者，输尿管镜下气压弹道碎石均获成功。3例并发急性梗阻性无尿者均碎石成功，术后立即进入多尿期，2周后复查肾功能恢复正常。碎石失败9例，占5．4%，其中5例输尿管上段结石移位至肾盂，留置双J管后行ESWL治愈，3例进镜失败患者和1例输尿管穿孔患者均立即改行开放手术治愈。术后53例(31．5%)出现不同程度血尿，多在1~2 d消失。术后7例出现发热，9例出现肾绞痛，应用抗生素及对症治疗后痊愈。135例肾积水者积水减轻或消失。

3 讨论

输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代开展的新型高效腔内碎石技术，其原理是将压缩的气体驱动碎石机手柄中的子弹体，子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石针，碎石针再撞击结石而达到粉碎结石的目的[1]。其能量转换无电能，不产生热能，且冲击前后振幅不超过2 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，无长期影响[2]。随着输尿管技术的迅速发展，98%以上的输尿管结石不再需要开放性手术治疗[3]。ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到公认，但也存在一定的局限性，它对结石在输尿管局部停留时间较长而发生嵌顿、肉芽组织包裹，患侧肾功能差，结石较大较硬，ESWL治疗常不能奏效；对输尿管中、下段结石因与骨骼、肠道内容物及气体重叠，定位困难，ESWL碎石不易成功；年轻女性因对卵巢影响也不宜采用ESWL治疗[4]。输尿管镜对于ESWL定位困难的中、下段结石，ESWL治疗失败或ESWL后形成石街者，结石体积较大较硬，结石在输尿管内停留时间较长，多发性或双侧输尿管结石，输尿管镜气压弹道碎石有很高的成功率。本组168例采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗的患者，总成功率94．6%，中、下段输尿管结石的治疗成功率分别达95．1%、98．9%。可作为治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法。

3．1 输尿管镜置入技术 本组全部采用F4输尿管导管作引导，抖动入镜法进镜。找到手术侧输尿管口后，利用灌注泵水压扩张输尿管口，插入输尿管导管约2 cm(不能插入太深，避免将结石上推)，然后将镜头靠近输尿管口，使镜体与输尿管处于同一直线并与水平线倾斜约45°，向外旋转镜体90°~180°，轻轻抖动镜体，利用镜体的重力使镜头滑入输尿管口，然后镜体内旋复位并轻轻下压，镜体前端鸭舌头即可将输尿管口上唇挑起，直视下进入输尿管。当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央。用F4输尿管导管作引导有以下优点：①不容易损伤输尿管；②输尿管镜进入输尿管后冲洗液形成回路，可防止输尿管内压太高而引起腰部不适；③输尿管黏膜有损伤时可保持视野清晰。此外，在进镜过程中应保持适当的注水压力，使输尿管扩张，视野清晰，但压力不宜过大，速度不宜过快，否则易导致结石移位及肾实质内反流。

3．2 防止结石上移 结石上移是上段输尿管结石输尿管镜气压弹道碎石失败的主要原因，操作中应注意：①灌注液冲洗压力不宜过高，以能看清楚镜面稍前方输尿管腔为度，尽量用低压灌注或不灌注；②插入导管时，不要一次插入太长，不要超出视野，以免将结石上推移位；③用碎石杆将结石压向一侧输尿管壁，从侧方开始碎石，尽量采用单击碎石；④结石移位后应及时用取石钳将结石尽可能下拉再继续碎石。以上措施可尽量减少结石退回肾盂。本组5例输尿管上段结石在碎石过程中移位至肾盂，这除与结石位置有关外，也与我们早期碎石操作不熟练有一定关系。

3．3 预防并发症 治疗中技术要熟练，操作要轻柔，这是预防并发症的前提。术中应将结石彻底粉碎，尽量减少取石次数，以避免输尿管镜多次进出导致输尿管及尿道损伤。输尿管扭曲若盲目强行推进，往往造成输尿管损伤。本组1例输尿管扭曲致穿孔均为开展初期欠缺经验在视野不清下仍强行插镜所致。笔者的体会是可通过适当旋转调整手术床，取头低臀高位，腰部拉直垫高15 cm，这样可使扭曲的输尿管伸直，利于进镜。术中如发生退出输尿管镜困难，不可粗暴用力外拖，否则可导致输尿管断裂。当输尿管穿孔发生后应立即停止碎石操作，同时应根据穿孔的大小、位置决定是否行开放手术。本组1例穿孔较大，立即改行开放手术取出结石，修补穿孔。对术后出现血尿、发热、肾绞痛等症状，给予抗生素及对症处理即可治愈。

3．4 支架引流管留置问题 输尿管镜气压弹道碎石术后是否留置支架引流管，目前没有统一的标准[5]。我们认为，如果术中出现输尿管穿孔、结石移位至肾盂、输尿管有狭窄而需较长时间支架引流者，应放置双J管，术后2~4周拔除；一般情况下放置输尿管导管，术后2~3 d即可拔除，因为其操作方便，拔管时不需要再做膀胱镜，而且价格比双J管低廉。

综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法。

参 考 文 献

［1］ Kostakopoulos A,Stavropoulos NJ,Picramenos D,et al.The Swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int,1995,55(1):19-20.

［2］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(3)：145-147.

［3］ 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社，1995：171-175.

［4］ 李正明，吴显钊，郭绍文，等.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，13(11)：477-478.

［5］ 许长宝，何韩宏，王梅，等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志，2003，18(5)：310-311.