品管圈在胃肠外科降低非计划性拔管中的应用
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摘要：目的 在全体参与质量管理的过程中探索降低非计划性拔管率的方法，从而达到确保患者安全的目的。方法 采用品管圈活动对非计划性拔管的引发原因进行分析，并进行对策的制定、实施及效果评估。结果 品管圈活动的开展，明显降低了非计划性拔管率，活动后的下降比高达84%。结论 开展和推广品管圈活动对胃肠外科管道的非计划性拔管率的降低有显著效果，不仅能提高全员参与的活动意识，而且能有效保障患者的安全。
品质管理圈简称为品管圈（QQC：Quality Control Circle），是指同部门人员自发进行品质管理活动所组成的小组，小组成员通过自我启发和相互启发，应用品管圈各种统计手法，以全员参与的方式对分析自己所在工作场所的质量管理品项，发现并解决现存和潜在问题，从而达到维持和改善工作现场的目的[1]。品管圈流程步骤组主要包括组织品管圈、主题选择、计划、现状分析、目标选定、解析、对策拟定、对策实施、检查讨论、效果确认、标准化、改进。本院胃肠外科于2014年1月～6月举办了主题为降低胃肠外科非计划性拔管率的品管圈活动，随着此次活动的实施，患者非计划性拔管率明显下降，全体员工的工作激情、责任心、协作精神明显提升，患者住院期间的安全得到保障。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集参加活动的胃肠外科患者在活动前后的非计划性拔管的相关数据和资料，并收集品管圈活动前后全体员工的相关情况记录。患者年龄为27～63岁，平均年龄为（46.5±5.5）岁。
1.2方法 采取自愿报名的方式选取13名胃肠外科人员组成质量管理小组，根据患者情况，任命1位患者为质量管理小组的组长，通过护士对其进行管理，收集实际应用中存在的问题。应用这种质量管理小组的方式进行分析总结的原因在于，众多的患者想法集中在一起，而且都有过相关的工作经历或者相关的实践经历，对于其中的问题进行反省时，能够比较深刻比较全面。然后通过QCC活动，应用品管圈，希望能够降低管道被非计划性拔出的几率。
1.3现状分析 在对患者的现状进行分析时，鼓励患者对参与活动的患者资料进行分析，对导致非计划性拔管的因素进行分析，并根据探讨的结果绘制关联图，根据二八定律，对其应用现状进行研究分析。
1.4统计学分析 本次研究应用SPSS11.0对研究数据进行分析，并应用（x±s）对数据进行计量。
2 结果
胃肠外科管道的非计划性拔管例数由原品管圈活动前的31例下降至5例，下降比达到83.8%，远高于活动前预期值（45%），达到满意效果。见表1。
活动后品管小组成员的工作激情、责任心、协作精神得到显著提升，小组成员对全面质量管理方法的应用能力也得到明显提升。
3 讨论
非计划性拔管指的是没有得到医护人员允许的情况下患者拔除插管，包括插管脱落，也包括医护人员操作不当导致意外事件。非计划性拔管极易造成并发症，不仅使患者治疗费用增加，患者病程增加，而且极有可能对患者生命造成威胁。有关资料显示，有些研究人员认为胃管意外脱管的几率最高，其次是气管插管、静脉插管、尿管，最后是引流管[2]。所以对非计划性管道拔出的原因进行详细了解，并以此为基础寻找有效护理干预措施，能够降低患者的身心伤害。以下简要分析了非计划性拔管的各种原因，并提出了有效的护理措施。见图1。
图1 非计划性拔管的各种原因分析
降低非计划性拔管发生率的前提是先要对管道的危险程度进行评估。按危险程度可将导管分为高、中、低三级，其中高危导管评估1次/2h，中危导管每班评估1次，低危导管评估1次/d。评估内容包括：导管深度与部位、管道留置的时间、导管的固定方式以及通畅已否、患者耐受程度以及呼吸状况。根据评估结果，找出非计划性拔管的原因所在，然后根据分析结果寻找护理重点以及制定优质护理措施。临床实践证明对于插管的护理主要包括以下几点。
3.1导管的固定 新增管道的固定方法： 气管插管的固定采用牙垫加系带固定，即先在牙垫上打结系带，之后将将其与插管捆绑绕过颈部于颊部处固定，为保持患者的舒适度，需于口角边系带处垫上纱布；鼻饲管的固定采用3M胶贴"工"形固定，3M胶贴要做到及时更换，且胃管与鼻肠管采取分开固定的方式[3]；腰大池引流管采用长方形胶布将导管沿脊柱方向固定在患者的头颈部位，首先用两条长方形胶布于穿刺点处交叉粘贴，然后用一条长为30cm宽为5cm的胶布沿穿刺点处将引流管于颈肩部黏贴，最后采用肋骨固定带固定；硬膜外镇痛泵导管一般采用腹带与HP敷贴固定，临床应用酌情考虑[4]。
3.2镇痛与镇静措施 镇痛与镇静处理一般用于神志不清的患者，此类患者由于大脑意识模糊，自我行为控制较弱，固容易对导管造成伤害，因此需做好镇静措施控制患者行为。如一般咽喉部感到疼痛的患者，可给予患者银离子喷雾剂等。
3.3加强相关知识的宣讲 宣讲对象主要为患者及其家属，加强患者的自我防护意识，在使其在更换等身体移动时，良好的保护胃管，防止其被移动。同时，对患者进行宣讲，使患者家属帮助进行胃管"监管"，能够有效的控制胃管被非计划性拔出。
根据上述整体原因分析以及相关护理措施的探讨，下面就胃管以及静脉插管的非计划性拔管的有效预防做特例分析。
降低胃管非计划性拔出发生率的对策：降低胃管非计划性拔出发生率的主要方法之一就是改进胃管的插置方法。传统的插置方式是在进行插管前，在胃管上涂抹充足的石蜡油，以保证一定的度。但是，胃管的材质一般都比较硬，特别的对于硅胶胃管而言，这就使得在进行插置胃管时，会对患者咽喉部造成较大的刺激，给患者带来较为严重的疼痛感或者不适感。为了更好的减少这种疼痛感和不适感，可以从两个方面进行。①可以从胃管材质入手，尽量选择材质较好的胃管，比如夏尔凯胃管等；②胃管的材质一般都具有热胀冷缩的特点，受热后会软化。因此，在进行插管前，可以应用开水适当的浸泡一下胃管，使其软化，从而减少插管给患者带来的疼痛感和不适感[4]。
降低锁骨下静脉插管非计划性拔管发生率的对策：①更换2次/w及时做好透明敷料的更换，一般2次/w，粘帖透明敷料时应保证导管穿刺处的干净、无菌；②加强全体护士职业技术培训，提高整体护士素质与敬业水平。如10ml/d肝素盐水冲洗双侧导管的工作，可监督护士执行；③规范化护士操作程序，每次导管操作前必须洗手，加强对重要性的宣传教育，并可指派专人监督执行；④严格执行管道维护规范，降低非计划性拔管的发生率。
参考文献：
[1]黄彩云，覃红梅. 品管圈在降低ICU患者气管插管非计划性拔管发生率中的应用[J]. 中国护理管理，2013，08：47-49.
[2]宋世麦，房小利，孙永青，等. 品管圈活动在ICU患者非计划性拔管管理中的应用[J]. 护理实践与研究，2014，05：49-50.
[3]赵月香. 品管圈活动在降低ICU患者非计划性拔除胃管中的应用[J]. 蛇志，2014，02：191-193.
[4]曾玉友，张紫莉，黄金梅. 品管圈在减少胃管非计划性拔管护理不良事件中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2014，13：102-104.