严重肝外伤中应用损伤控制性手术的护理配合
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摘要：目的 探讨严重肝外应用损伤控制性手术治疗的手术配合体会。方法 对17例严重肝外伤患者应用控制性手术理念进行手术治疗。充分的术前准备，保证特殊仪器及器械、设备性能良好，掌握手术操作步骤，密切术中配合。结果 17例患者除2例合并其它脏器损伤死亡外，其它15例患者手术均获成功。结论 损伤控制性手术是近20年创伤外科领域中涌现出来的一个有实用价值的外科治疗原则，充分的术前准备、精湛的手术配合以及手术的连贯性，是该手术成功的重要保障。
现代化诊断技术如CT，核素扫描（HIDA扫描）和磁共振的出现，使人们认识到腹腔内最易损伤的脏器是肝脏而不是脾脏[1]，虽然肝脏损伤总的伤亡率为10%，但严重的肝外伤的死亡率达到50%，如果伴有肝血管的损伤，死亡率将达到75%～80%[2]。我院自2006年9月～2010年9月，共收治严重肝外伤患者17例，利用损伤控制性理念（damage control surgery DCS）来处理救治患者，明显提高了救治成功率和患者的存活率。现将手术护理配合总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 17例严重的肝外伤患者中，男性15例，女性2例，年龄17～58岁，腹部闭合性损伤14例，其中车祸伤9例（3～64%），坠落伤2例（3～14%），挤压伤1例（7.1%），锐器穿刺器2例是（14.3%），伤后15 min～27 h平均4.7 h入院，17例患者入院后均有不同程度的失血性休克表现，通过诊断性腹腔穿刺抽出不凝血15例，作床边B超确诊肝破裂15例。
1.2方法 对17例患者入院时30 min～4 h确认为严重肝伤伤后，利用损伤控制性手术理念，分别在急诊手术期，重症监护期及择期行确定治疗期进行治疗处理。
1.2.1急诊手术期 患者入院后，快速补液，作体表伤口简单清创止血，术前准备一期手术，采用简单易行的治疗方法控制大出血和阻止其它空腔脏器损伤渗漏造成的污染，快速关闭腹腔。
1.2.2重症监护期 进一步复苏，包括呼吸支持、扩容抗休克、纠正酸中毒、低体温和凝血障碍等生命支持。
1.2.3择期确定治疗期 患者生理状况允许后，对受损脏器进行确定性手术。
2护理
2.1急诊手术期的护理配合
2.1.1巡回护士的配合
2.1.1.1物品准备 接到手术通知后，立即对手术间进行升温，并控制室温在24℃～26℃，并准备好无菌热盐水、手术基础器械包、特殊器械包、手术无菌敷料、吸引装置、电凝机、超声刀、电子能量工作平台以及各种特殊耗材。
2.1.1.2正确核查 建立静脉通道，患者入室后，迅速建立2～3条静脉通道，1条用于治疗或麻醉，另二条用于输血，输代血浆和快速补液，静脉穿刺困难时，果断行中心静脉置管。输注热晶体溶液进行复苏，同时，用高流量热血器进行输血复苏，注意保暖，保暖被盖住患者的头部、四肢、温盐水冲冼胃管，麻醉机上使用级联加热，如处理不满意，则对患者头、四肢和躯干进行热吹风，或使用加温毯。输液5%碳酸氢钠250 mL纠正酸中毒，与手术医生、麻醉师共同核对无误后，协助麻醉师实施麻醉。常规留置导尿。
2.1.1.3手术 平取卧位，用软枕适当垫高肝区，窝处放一软枕，注意四肢的保暖，并妥善固定手术。
2.1.1.4术中配合 与器械护士一起清点手术用物，包括棉垫、缝针、纱布、器械等物品，详细记录在手术护理记录单上，配合器械护士连接吸引器、超声刀、电凝机、电子能量工作平台，调节好参数，密切关注手术进展，及时供应手术台上所需的器械物品，协助麻醉医生严密监护、输液、输血、用药等，配合麻醉师管理好患者的液体出入量，维持患者内环境的稳定，安全度过急诊手术期。
2.1.1.5术后护理 术毕与器械护士于关腹前、关腹后2次共同清点手术用物，并在手术护理记录单上详细记录放置在患者体内用于止血填塞的纱布垫的数量及位置，便于在择期确定手术期取出。检查患者皮肤情况，有无压疮、烫伤，及时清理切口周围血迹，妥善固定各种引流管，并做好标识。将患者穿戴整齐，与医师、麻醉师共同护送患者进入重症病房，进一步复苏、扩容抗休克、纠正酸中毒、低体温和凝血障碍等生命支持，继续进行重症监护期的治疗护理。
2.1.2器械护士配合
2.1.2.1用物准备 备齐各种器械包、布类以及手术台上所需的无菌物品，并确保性能良好。
2.1.2.2术中配合 提前20 min洗手，整理手术台上物品、器械完整性与巡回护士认真清点手术台上物品及器械，协助医生消毒铺巾、连接吸引、电凝机、超声刀及电子能量工作平台等连接线并妥善固定。17例手术患者中，首先均用pringle法阻断第一肝门，用纱布及棉垫填塞压迫肝脏创面，行脾切除术2例，小肠破裂修补1例，胰腺修补2例，再简单清创、止血、网膜填塞缝合加选择性肝动脉结扎术8例，用网膜再加纱布填塞加肝动脉结扎3例，肝脏网片包裹4例，网膜填塞缝合加肝后腔静脉纱布填塞修补3例，清创性肝切除2例，用温盐水冲洗腹腔，作肝下，膈下及盆腔充分引流。术中密切注意手术进程，熟知手术步骤，快速准确传递器械，以缩短手术时间，减少出血，争取抢救时间。关腹前与巡回护士共同清点用物，并督促巡回护士在手术护理记录单上详细记录放置在患者体内的纱布垫的数量及位置，并签名。
2.2择期确定治疗期的护理配合 17例手术患者中，手术后48～72 h后确定性手术11例，其中清创止血取出纱布3例，清创性肝切除术8例。
2.2.1心理护理 对确定性手术的11例患者首先进行心理疏导，讲解再次手术的原因及必要性及成功病例的介绍，取得患者及家属的理解、支持，并主动配合。
2.2.2护理配合 巡回护士与器械护士按急诊手术期的配合步骤进行配合的同时，并注意二次手术的连贯性护理配合，包括填塞在患者体内用于止血的纱布垫的取出及记录的完善，同时密切配合再次施行的确定性手术，严密观察病情，配合医生、麻醉师顺利完成手术。
3讨论
损伤控制性外科（damage control surgery DCS）是Rotondo等[3]，在20世纪90年代提出的理论，其含义有2个方面：①是控制继续损害肌体的原有创伤，如出血和感染，②是对手术操作所带来二次打击进行有效控制。严重肝外伤（AAST分级IV-VI级）或合并其它器官损伤的患者，出血量较多，病理生理障碍出现较早且较严重，极易出现低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒为主的病理性表现，临床上称为"致死性三联症"。手术室护士除积极配合医生、麻醉师进行常规的手术配合和病情观察外，还应拓宽护理观察的内容，明确每一阶段的护理目标，积极配合医生预防并及时纠正"致死性三联症"，及时施行损伤控制性开腹手术，并作好配合。对包括肝脏在内的腹腔器官出血进行积极处理，对染污腹腔的破损消化道进行控制，术后转入ICU进行进一步纠正和复苏。待病情平稳进行确定性修复重建手术，可以明显提高伤员救治的成功率和患者存活率[4]，为减少患者死亡发挥积极作用。
参考文献：
[1]Federle puter tomography of blunt abdominal trauma[J].Padiol clin north AM，1983，21：461-475.
[2]Pachter HL，Spncer FC， Hofstecter SR. The management of jaxtahepatic venous injuries without an atrial-caval shlost： prelciminary clinical abservations[J].Surgery，1986，99：569-575.
[3]Rotondo MF，Schwab cw， MC Ginugol MD，et al.Damage control： anapproach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J traama，1993，35：375-382.
[4]姜洪池，李正文.损伤控制外科理念在严重肝外功诊治中的指导作用[J].中华外科杂志，2011，49：385-386.