小骨窗开颅和穿刺引流清除高血压脑出血血肿疗效比较

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【摘要】 目的 探讨比较小骨窗开颅和穿刺引流清除高血压脑出血血肿的疗效。方法 100例高血压脑出血患者， 随机分为观察组和对照组， 各50例。观察组实施小骨窗开颅血肿清除术治疗， 对照组实施穿刺引流血肿清除术治疗。观察比较两组手术情况、术后再出血、血肿清除、并发症及术后日常生活活动能力。结果 观察组手术时间为（125±23）min长于对照组（45±12）min， 观察组住院时间（15.1±2.4）d短于对照组（17.2±3.1）d， 差异有统计学意义（P0.05）。观察组术后7 d血肿完全清除42例（84.0%）高于对照组的30例（60.0%）， 差异有统计学意义（P0.05）。结论 小骨窗开颅和穿刺引流均能够有效清除高血压脑出血血肿， 穿刺引流手术时间短， 小骨窗开颅血肿清除率高， 值得临床上推广应用。

【关键词】 高血压脑出血；小骨窗开颅；穿刺引流；血肿；临床效果

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.056

高血压性脑出血在我国脑卒中发病中所占比例较高。及时清除此类患者血肿， 防止血肿扩大， 减少毒性物质释放， 这是高血压脑出血患者治疗的关键[1]。高血压脑出血的血肿清除手术方式较多， 如小骨窗开颅血肿清除术、穿刺引流术等。本文选择本院收治的高血压脑出血病例， 观察比较小骨窗开颅血肿清除术和穿刺引流清除血肿的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年7月～2015年7月收治的100例高血压脑出血患者， 随机分为观察组和对照组， 每组50例。观察组中男31例， 女19例， 平均年龄（59.3±6.1）岁；出血部位在基底节共33例， 皮层下出血共17例；12例破入脑室；出血量在20～40 ml共25例、出血量在40～60 ml共20例、出血量>60 ml共5例；从发病到实施手术时间：24 h共6例。对照组患者中男32例， 女18例， 平均年龄（58.9±7.2）岁；出血部位在基底节共34例， 皮层下出血共16例；11例破入脑室；出血量在20～40 ml共26例、出血量40～60 ml共20例、出血量>60 ml共4例；从发病到实施手术时间：24 h共5例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 实施颅骨钻孔穿刺引流血肿清除术治疗， 定位确定血肿具置及血肿中心层面， 颅骨钻孔， 硬脑膜切开后实施穿刺抽吸血肿， 通过引流管向血肿腔注入生理盐水注射液对其进行清洗， 待到冲洗液无血色澄清时， 固定引流管并缝合头皮， 观察是否有活动性出血， 通过引流管向血肿腔注入尿激酶， 而后夹闭引流管， 2～4 d后开放引流管并观察引流液和量， 如果没有活动出血及血肿基本被清除可拔管。

1. 2. 2 观察组 实施小骨窗开颅术清除血肿， 根据CT影像学检查结果， 确定开颅部位， 麻醉成功骨窗开颅骨窗直径约为3.0 cm， 切开硬脑膜， 对血肿部位和血肿所处深度进行穿刺试探， 选择无血管区域的脑皮层切开约1.0 cm， 进入血肿腔内， 显微镜下观察血肿并对其进行清除， 避免强力清除。血肿腔内置入引流管， 采用CT复查血肿情况， 显示血肿已经基本排空， 可拔除引流管。

1. 3 观察指标及疗效评定标准 记录两组患者的手术时间、术后导管拔除时间、住院时间；观察两组患者术后脑内再出血情况， 记录两组患者中术后7 d血肿完全清除例数。观察两组患者术后并发症（严重上消化道应激性溃疡、肺部感染、颅内感染等）发生情况。随访两组术后12个月的疗效， 记录死亡情况， 对两组患者进行日常生活活动能力进行评定分级：Ⅰ级（日常生活活动能力完全恢复）、Ⅱ级（部分日常生活活动能力恢复）、Ⅲ级（患者可在拐杖辅助下步行）、Ⅳ级（患者有意识存在）、Ⅴ级（患者处于植物生存状况）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者的手术时间、术后导管拔除时间、住院时间比较 观察组手术时间为（125±23）min、术后导管拔除时间（3.1±2.4）d、住院时间（15.1±2.4）d。对照组手术时间为（45±12）min、术后导管拔除时间（3.2±1.9）d、住院时间（17.2±3.1）d。观察组手术时间长于对照组， 住院时间短于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。

2. 2 两组患者再出血、术后7 d血肿完全清除及术后并发症发生率比较 观察组再出血共3例， 发生率为6.0%；对照组再出血共4例， 发生率为8.0%；观察组术后7 d血肿完全清除共42例， 占84.0%；对照组术后7 d血肿完全清除共30例， 占60.0%；观察组再出血发生率和对照组再出血发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后7 d血肿完全清除率高于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。

2. 3 两组患者随访12个月后日常生活活动能力比较 观察组中死亡3例， 其余47例根据日常生活活动能力评定进行分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级12例、Ⅲ级9例、Ⅳ级6例、Ⅴ级2例。对照组中死亡2例， 其余48例根据日常生活活动能力评定进行分级：Ⅰ级17例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例、Ⅳ级7例、Ⅴ级2例。两组日常生活活动能力分级评定结果比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

高血压脑出血的临床治疗包括手术治疗和保守治疗， 出血量较多、病情较为严重的高血压脑出血保守治疗效果差。对于较为严重的高血压脑出血主要是手术治疗， 在手术方式选择方面， 以前全身麻醉下实施的大骨瓣开颅术虽然能够较为彻底清除血肿， 但手术过程对组织创伤大， 老年高血压脑出血患者对上述手术和麻醉的耐受性差， 手术和麻醉风险性较高， 影响患者预后[2， 3]。随着外科手术设备和外科理念的发展， 微创手术在外科疾病治疗中广泛应用。

颅骨钻孔穿刺引流术在高血压脑出血治疗中具有手术操作过程简单、手术所需时间短、术中对周围组织创伤小、患者术后恢复快等优点， 此种手术方式患者更容易接受。颅骨钻孔穿刺引流术可以应用于高龄高血压脑出血患者[4]。有研究认为， 颅内血肿量在30～60 ml时， 穿刺引流是较为合适的手术方法。但术中对血肿的暴露不够完全， 在操作过程中可能会伤及颅内血管。小骨窗开颅血肿清除术和大骨瓣开颅术相比， 其创伤小且手术时间短， 能够在直视下对血肿腔进行手术操作， 操作准确， 减压充分， 能够降低继发性脑损害， 虽然小骨窗开颅术术中创伤较穿刺引流大， 但前者能够观察到血肿清除情况和颅内压改变情况， 同时能够在直视下对出血点进行有效止血， 其血肿清除率高于颅骨钻孔穿刺引流术[5]。

本文结果显示观察组手术时间长于对照组， 观察组术后7 d血肿完全清除率高于对照组， 观察组住院时间短于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。说明小骨窗开颅术手术时间较长， 但小骨窗开颅术术后7 d血肿清除效果高于颅骨钻孔穿刺引流术。

综上所述， 小骨窗开颅和穿刺引流均能够有效清除高血压脑出血血肿， 穿刺引流手术时间短， 小骨窗开颅血肿清除率高， 可根据患者具体临床情况选择合适血肿清除手术。

参考文献

[1] 孙永， 孙辉， 姚凯华. 早期微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血100例的疗效分析. 重庆医学， 2013， 7（21）：2534-2536.

[2] 张光亮， 徐忠烨， 马颖， 等. 不同方法治疗高血压脑出血的效果分析. 中国临床神经外科杂志， 2012， 4（3）：129-132.

[3] 张俊， 宣宏飞， 谢仁龙. 高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究. 中华全科医学， 2014， 6（4）：551-553.

[4] 刘宏浩， 王少雄， 黄程， 等. 不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究. 重庆医学， 2014， 11（22）：2925-2927.

[5] 李健， 刘玮， 陆海， 等. 小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较的Meta分析. 中国循证医学杂志， 2014， 12（10）：1210-1217.

[收稿日期：2016-08-15]