浅析危重患者肠内营养期间喂养不耐受护理干预

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【摘要】 目的 分析危重患者肠内营养（EN）喂养不耐受的危险因素， 采取有效地护理干预措施， 探讨危重患者肠内营养安全管理流程， 减少危重患者肠内营养期间喂养不耐受情况的发生， 从而提升患者生存质量。方法 通过对166例行肠内营养危重患者的观察， 找出肠内营养期间喂养不耐受危险因素。结果 帮助吊重患者肠内营养护理流程趋于更加合理化。结论 利用护理干预， 有效减少危重患者肠内营养不耐受危险因素的发生， 提升患者生存质量。

【关键词】 危重患者；肠内营养不耐受；护理干预

危重症患者大部分都通过实施肠内营养来改善营养不良状况， 肠内营养具有安全、高效、经济、便捷等优势， 成为当前营养支撑的重要手段， 但在实际肠内营养期间， 很容易出现由此引发的喂养不耐受情况， 表现为腹胀、腹泻、呕吐、便秘、胃排空延迟、肠运动功能下降等， 有关治疗内容中， ICU使用频率较高的药物包括镇静剂、阿片类制剂、儿茶酚胺、镇静剂、抗生素等都会造成胃肠道的不良反应[1]。实际开展肠内营养时， 若营养液输注方式选择不恰当， 也会引起耐受性和多种并发症的发生。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年3月～2013年3月前来本院进行救治的重症监护病房患者， 所有参与对象均提供管饲肠内营养。患者年龄均>18周岁；存在喂养指征；APACHE评分>12[2]。排除存在禁忌证、服用口服剂、有胃动力不足疾病史患者。本次共166例患者参与， 其中男134例， 女32例；患者平均年龄（57.2±12.6）岁。

1. 2 肠内营养支持方法 患者进入病室后， 待其生命体征稳定后， 结合患者的肠鸣音情况来确定开始时间。所有患者使用鼻胃管， 最初阶段速度控制在20～50 ml/h， 观察患者耐受情况增加速度至80～100 ml/h。确定全量时， 要结合患者体重和实际情况计算， 大致为1500 kcal/d。输液恒温器还应将温度控制在39℃上下[3]。

2 肠内营养不耐受危险因素调查

2. 1 调查项目 ①患者的一般资料：患者年龄、性别、病史、诊断、APACHE-Ⅱ评分等；②结合可疑危险因素进行的资料收集：记录患者的药物使用和实验室检查、肠内营养耐受程度等。

2. 2 调查结果 本次调查中最早进行肠内营养时间为进入ICU室的1 h内， 最晚者为第7天， 患者平均进行肠内营养时间为（48.4±32.1）h。结果表明， 72例患者肠内营养期间耐受性高， 占比43.4%；94例存在不良耐受表现， 占比56.6%。患者不耐受表现时间为（2.4±1.9）d， 达到最高水平为72 h内。在94例表现不良耐受患者中， 54例耐受性适中， 及时进行有效处理， 在7 d左右即恢复肠内营养喂养。剩余40例表现较差的耐受性， 其中12例改行PN（肠外营养）， 10例改行EN+PN， 10例转科， 8例死亡。

3 不耐受危险因素分析及护理干预措施

3. 1 喂养不耐受出现时间 多为肠内营养开始的7 d内， 在72 h内达到高峰， 在这过程中出现74例， 占总不耐受患者的78.7%。出现腹泻症状患者为67.0%， 大便质稀或出现水样便， 症状表现多出现在傍晚。腹胀患者为23.4%， 时而伴随呕吐或腹泻。护理人员在此期间应严密观察， 及时做好记录。

3. 2 患者病情程度影响 患者病情程度会直接影响其肠内营养耐受性[4]。患者评分越高， 应激反应越剧烈， 胃肠损伤也越严重， 相较于评分低的患者耐受性也越差。所以， 应待其病情趋于稳定后进行， 避免患者耐受性过低。

3. 3 危重患者其自身情况影响 危重患者大部分都处于应激状态， 分解代谢高于合成代谢， 使机体热量消耗加大。机体在热能供应量缺乏时， 会分解蛋白质， 如血精蛋白、消化酶等。两组患者中血清蛋白平均值分别为：耐受组（34.9±7.2）g/L， 不耐受组（30.5±6.4）g/L。存在低蛋白血症病症患者对肠内营养耐受差， 表现出严重水肿， 极易出现压疮风险。干预措施：提高护士的床头抬高落实率。详细内容有：①使护理人员掌握角度位置， 可借助测量工具提供一个形象化的概念；②教会护理人员正确使用可在床头直接读取床头高度的病床；③日常工作中对其进行引导， 尤其是关于压疮高危患者的风险对比和评估。若患者血流动力学较为稳定， 更应提高抬高床头的意识。经观察， 对其进行测量得到的角度为（20.1±5.4）°最为适宜。

3. 4 某些特定口服药物影响 为患者进行肠内营养时， 有时还需进行某些特定口服药物， 常用的包括氯化钾溶液、德巴金、补达秀等。机体内摄入高渗透药物会对肠内营养耐受情况产生影响[5]。高渗溶液进入小肠， 使肠腔内进入大量的电解质和水， 若达到小肠吸收水平以上， 则会导致腹泻。因此服用特定口服药物的患者， 进行肠内营养时要特别关注。

3. 5 患者年龄影响 随着年龄增长， 空肠黏膜会逐渐萎缩， 降低肠胃功能， 同样也会引起肠内营养耐受性降低， 因此， 老年患者实施肠内营养在多个方面都应注意， 要求也更高。

3. 6 环境因素 调查中发现， 10例借助冰毯降温的患者都出现了不耐受性表现， 分析原因， 应为冰毯使用不当。普通冰毯最低温度可以达到10℃， 若使用时间过长则易发生不耐受情况。若肠内营养患者需使用冰毯， 应做好腰腹部保暖， 制定科学的喂养时间计划， 控制滴速， 降低不耐受情况。

3. 7 流程改善 如“喂养管位置4 h需确定1次”， 从而避免由于身体移动或特殊治疗引起的喂养管移位， 降低误吸、呕吐等不良情况的发生率；“记录暂停原因”， 有利于了解患者实际状态， 并为护理人员提供思考时间等。

3. 8 人为因素 绝大多数情况下护理人员受限于喂养设备和相关知识的不足、工作任务的繁重， 导致在为患者进行肠内营养时出现多种问题。因此， 提升护理人员的安全管理意识、规范护理人员行为是确保重症患者实现营养支撑的有利手段。

4 小结

重症患者肠内营养期间耐受性会受到患者年龄、肠内营养开始时间、APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平、环境及人为因素等影响。肠内营养期间不耐受危险因素分析及护理干预措施能够帮助危重患者肠内营养护理流程趋于更加合理化， 尽可能的减少危重患者肠内营养不耐受危险因素的发生， 保障其肠内营养的有效性。

参考文献

[1] 夏斌， 靳风烁， 胡森， 等.肠缺血-再灌流对早期肠内营养肠耐受性的影响.第三军医大学学报， 2005（10）：1016-1019.

[2] 阙呈立， 李航， 李海潮， 等.机械通气期间腹泻原因的探讨.中华结核和呼吸杂志， 2001（5）：292-294.

[3] 高岩， 赵鸣雁， 安群.危重患者早期肠内营养相关并发症分析. 中国综合临床， 2004（2）：126-127.

[4] 彭南海， 高勇， 倪元红， 等.临床营养支持专科护士培训基地的建立与教学模式探讨. 2009 全国肠外肠内营养学术会议， 2009（3）：85-87.

[5] 曹伟新.外科护理学.北京：人民卫生出版社， 2002（6）：85.

[收稿日期：2014-06-25]