小儿肠套叠稀硫酸钡灌肠致结肠穿孔2例分析

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【摘要】 目的 探讨小儿肠套叠稀硫酸钡液灌肠复位的风险，分析钡灌肠中提示肠管破裂可能的征象。方法 反复对比分析肠套叠稀钡加压复位成功与失败的影像表现。结论 小儿肠套叠加压复位风险高低与肠套叠的长短及时间密切相关。患儿年龄越大复位的风险越大，复位成功率越低。

【关键词】 肠套叠；硫酸钡；灌肠；并发症；结肠穿孔

文章编号：1004-7484（2014）-02-1153-01

1 病例资料

例1：男，1岁5月，因呕吐伴血便20小时来我院就诊，临床诊断肠套叠，要求钡灌肠诊断并加压复位。低压灌肠时发现肠套叠典型的“杯口征”，套头位于乙状结肠；和家属反复谈加压复位风险，家属仍要求尝试并签字。加压后套头回退到回盲部停止，分别采用改变、轻压右下腹部等方法，均未成功复位，此时横结肠扩张明显，可见肠壁透明带影。1分钟后见回盲部区钡剂外溢征象。患儿出现呕吐并哭闹加剧，腹部拒按，随意识到肠管破裂；此时患儿呼吸减弱，口唇逐渐青紫，给予吸氧未有好转，监测氧饱和度仅为60%；急诊剖腹探查，发现横结肠，结肠肝曲及回盲部3处穿孔，肠套叠未复位。和家属沟通后充分的清洗腹腔后，行肠套叠复位及小肠造瘘术。结肠旷置3个月后造影复查，瘘口闭合，择期行小肠再通术。术后小儿恢复，6个月复查暂未见明显异常不适。

例2：女，1岁3月，因哭闹、呕吐伴间断便血1天在当地医院行钡灌肠检查，发现肠套叠，套头位于直肠上段，家属要求加压复位并签字。行加压复位中，套头回退至回盲部时，小儿哭闹加剧，可见结肠肝曲造影剂外溢征象。患儿出现休克症状，内科治疗后，急转我院行剖腹探查检查手术，发现结肠肝曲肠管破裂，充分的清洗腹腔后行肠套叠复位及小肠造瘘术。结肠瘘口旷置3月后行小肠再通术，目前患儿一般状况可，在密切随访中暂未出现异常。

2 讨 论

2.1 穿孔后的病理生理反应 小儿肠套叠复位术中肠管破裂是最严重的并发症。钡剂进入腹腔后，钡液引起大量细胞外液和血液成分渗入腹腔，导致循环血量减少，加之细菌外毒素作用，在穿孔数小时后即可出现心血管性休克，由细菌繁殖引起的化脓性腹膜炎则在晚期出现。硫酸钡颗粒滞留腹腔逐渐引起异物反应、纤维增生，严重者可形成脏器粘连及块物压迫导致肠梗阻、输尿管狭窄等后果。如钡剂进入腹膜外或腹膜后组织，不会引起钡剂性腹膜炎等危象，但可发生感染，此种感染与钡粒产生的异物纤维反应同时存在，血供很差，药物较难治愈。

2.2 穿孔原因及预防 有学者报道钡灌肠直肠破裂病例[2]，但多为成人，与插管操作方法及其他检查损伤有关。反复分析2例患儿的临床及影像表现，套叠距离及时间均过长。在临床工作中，肠套叠时间很难准确把握，仅根据临床表现只能大概估算时间，但有一点可以肯定，套叠时间一定大于临床症状出现的时间，因此以套叠距离长短来评价是否加压复位相对客观一点；总结我院5年来肠套叠加压复位的273例患儿中，套头位于结肠肝曲以内者93例，加压复位成功91例，复位率达到98.2%；套头在结肠肝曲与脾曲之间者141例，复位成功101例，复位率71.7%；套头在结肠脾曲与直肠间者39例，复位成功17例，复位率仅为43%，并且风险大大增加。本案2例患儿套头均达乙状结肠。在加压复位中压力的控制也很重要，要保证钡灌筒与床面高度勿超过120cm，如使用压力灌肠器，外加压力勿超过12kPa。另外，笔者统计发现1岁以内小儿加压复位成功率较高，年龄越大复位风险越大且成功率降低，当然主观原因也会干扰该统计资料的客观价值，比如医师的复位技巧、责任心、患儿的依从性等。

2.3 穿孔诊断与治疗 因结肠、直肠痛觉敏感性不高，钡灌穿孔当时病人疼痛较轻，数小时后腹痛加重，出现休克症状。X线表现为肠管旁钡剂溢出并形成钡湖，多分布在较低部位，可随移动，当结肠扩张明显且内膜显示透亮带影时要停止复位，此时肠管破裂的可能很大，钡剂受压力作用渗漏到黏膜深层而出现双边征。钡灌肠穿孔造成钡剂性腹膜炎，早期一定要补足液体及足量抗生素，即刻手术，术中尽可能清除钡剂及消化道内容物，减轻腹腔污染提高疗效。盐水纱布擦试清除钡剂虽需时间，仍是有效的方法。由于腹腔感染，穿孔修补后也很难愈合，其中一例曾行修补术，但术后临床症状无好转，随行二次手术小肠造瘘以旷置结肠瘘口，大剂量的抗生素应用，3个月后泛影葡胺稀释液行结肠造影，证实瘘口闭合后行小肠再通。2例患儿暂未出现明显异常，但远期并发症的出现已是必然。这个深刻的教训提示我们小儿肠套叠加压复位的适应证一定要严格把握；超过结肠脾曲及24小时以上的套叠，严禁加压复位。根据其他文献报道[3]，空气灌肠复位应该是一个相对安全且并发症相对较小的方法，笔者将这血的教训报道出来，希望大家引以为戒，对于肠套叠复位要慎之又慎！

参考文献

[1] 李铁一.《儿科X线诊断学》.天津科学技术出版社，1992.1.

[2] 陈泳.硫酸钡灌肠致直肠穿孔3例.承德医学院学报，Vo1.15No.11998.

[3] 董德柱，孙洪勋，李玉报.空气灌肠整复小儿肠套叠（附288例分析），2001，1006-9011（2001）04-0251-03.