多层螺旋CT对妇科急腹症的诊断价值

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【摘要】目的探讨多层螺旋ct（MSCT）及后处理重建技术对妇科急腹症不同病种的诊断价值。方法收集经手术病理证实和临床确诊的38例妇科急腹症的CT资料，分析其病变部位、性质、影像表现及特点。结果MSCT诊断妇科急腹症的敏感性为100％，诊断符合率为71％。38例妇科急腹症中，其中输卵管妊娠破裂13例，卵巢囊肿破裂7例，卵巢肿瘤蒂扭转8例，子宫破裂、穿孔3例，感染性病变7例，均有相应的MSCT表现及特点。结论MSCT由于扫描速度快，并可对图像进行多种后处理重建，对妇科急腹症的诊断与鉴别诊断有重要价值。

【关键词】妇科；急腹症；体层摄影术，X线计算机

多层螺旋CT（MSCT）及后处理重建技术的临床应用日益广泛，其对急腹症的诊断价值也越来越多受到关注与认同。对于妇科急腹症，首选影像检查方法为超声，但由于部分患者临床表现复杂且缺乏特异性，常为非妇科首诊，而以腹痛查因行腹部CT检查。妇科急腹症往往病情凶险，正确认识其CT表现及特征，有助于快速准确诊断，为临床选择最佳治疗方案提供参考依据［1］。本文回顾性分析2014—2016年收治的妇科急腹症患者38例影像资料，分析其CT表现，探讨MSCT及后重建技术对妇科急腹症的诊断价值。

1资料与方法

1．1临床资料：收集我院2014年1月至2016年5月经手术病理证实和临床确诊的妇科急腹症38例影像学资料，所有患者均行全腹部CT检查。年龄21~67岁，平均（32±8）岁，均以不同程度急性下腹痛就诊，发病时间30min至3d；5例患者有发热，白细胞升高；9例患者盆腔触及包块。

1．2检查方法及图像分析：采用美国GEOptima64排128层螺旋CT机。扫描条件：120kV，280mA，层厚5mm。由于均为急诊检查，其中25例仅行平扫，13例行平扫＋增强扫描，增强扫描对比剂为300mgI/ml，总量为70~100ml。扫描后将图像以0．625mm重建后进行多平面重建（MPR）处理。观察子宫附件区病变的形态、位置、大小、密度、边界，强化程度，与周围组织的关系，有无盆腔积液积血，分析病变性质。统计与临床诊断的符合情况。

2结果

2．1诊断符合情况38例妇科急腹症，经手术或临床确诊证实输卵管妊娠破裂13例，其中5例位于输卵管伞部，7例位于输卵管壶腹部，1例位于间质部。卵巢囊肿破裂7例，其中黄体囊肿破裂4例，巧克力囊肿破裂3例。卵巢肿瘤蒂扭转8例，其中4例为单纯性囊肿蒂扭转，3例卵巢囊腺瘤蒂扭转，1例畸胎瘤。子宫破裂、穿孔3例，其中1例为产后子宫破裂，1例为人工流产术后子宫穿孔，1例为节育环移位导致子宫穿孔。感染性病变7例，其中输卵管炎症2例，输卵管、卵巢脓肿形成5例。所有病例CT均发现病变，敏感性为100％。CT诊断与临床诊断符合率见表1。

2.2MSCT表现2.2．1输卵管妊娠破裂：13例均表现为一侧宫旁或附件区混杂密度影，其中7例CT可见类圆形薄壁囊性低密度孕囊影，直径约1．5~3．0cm，周围见高密度出血环绕（图1），6例表现为附件区高低混杂密度团块影（图2）。2例增强扫描低密度孕囊囊壁轻、中度强化，较平扫边界显示更清晰（图3），周围高密度影出血灶无明显强化。13例均见盆腹腔不同程度积血，子宫体积增大、密度增高。2.2．2卵巢囊肿破裂：6例表现为附件区、盆腔团片状形态不规则高密度影，边界不清，CT值35~55Hu；1例可见类圆形稍低密度囊性结节影，囊壁凹陷、不完整，周围见团片状高低混杂影，增强扫描示患侧附件结构显示不清。盆腔可见积液。2.2．3卵巢肿瘤蒂扭转：8例均表现为子宫附件区囊性、囊实性肿块，其中一例最大单纯性囊肿位于左侧附件区，最大径约20cm，囊壁较均匀增厚，见增粗、迂曲的条索状影与肿块相连，增强扫描肿块囊壁轻度强化，条索状影无强化（图4）；周围见扩张的血管，周围结构尚清晰，2例见卵巢明显增粗。5例盆腔内见积液。2.2．4子宫破裂、穿孔：1例产后子宫破裂表现为子宫体积明显增大、密度不均，宫腔内见积血、积液，宫旁及子宫膀胱间隙多发大小不等类圆形高密度影，CT值约50~65Hu，盆腔内大量积液（图5）。1例人工流产术后子宫穿孔表现为子宫周围少量气体密度影，盆腔积血（图6）。1例节育器移位，部分位于子宫内、部分位于子宫底外（图7）。2.2．5感染性疾病：2例输卵管炎表现为附件增粗、肿胀，盆腔少量积液；5例输卵管卵巢脓肿形成（图8），病灶发生于双侧2例，单侧3例，CT表现为宫旁附件区见多房厚壁囊性病灶，增强扫描囊壁明显环形强化，较平扫显示更清晰，其中2例可见输卵管明显扩张、扭曲，呈腊肠样改变。

3讨论

妇科急腹症以青中年女性多见，多以急性下腹痛就诊，部分患者临床表现缺乏特异性，如宫外孕破裂出血，典型的临床症状为停经史、腹痛、阴道出血，但有部分患者自诉没有停经史，子宫出血时间有可能与月经时间重合，临床容易误诊。超声检查目前为诊断妇科急腹症的首选方法［2］，但多数急腹症患者以非妇科就诊，且下腹痛症状与急性阑尾炎、泌尿系结石、胃肠炎、肠梗阻等疾病容易混淆，临床多以腹痛查因行CT检查。随着MSCT的广泛应用，其在急腹症中的诊断准确性也得到了显著提高［3，4］。笔者通过对本组38例妇科急腹症的CT表现进行分析，认为MSCT横断位结合后重建图像对于妇科急腹症的诊断具有非常重要的价值。

3．1宫外孕破裂出血：宫外孕破裂出血是妇科常见危急重症之一，短时间内可导致患者大量失血，因此及时准确的诊断显得尤为重要。宫外孕最常见部位为输卵管，主要CT表现：一侧附件区的高低密度混杂包块影，边界不清，形态不规则。混杂包块中包含囊性水样类圆形低密度（孕囊影），孕囊直径一般小于2cm，增强扫描囊壁环形强化。低密度孕囊环状强化是异位妊娠的特征性改变，破裂出血时，脱落的绒毛组织在破裂口附近与血凝块形成混杂密度肿块状影。腹腔积血主要位于患侧附件区及子宫直肠窝，与子宫分界不清，出血量较大时，亦可位于肝周、脾周、结肠旁沟等部位。由于妊娠期孕激素的作用，可致子宫增大，子宫内膜增厚。在上述征象中，盆腔附件区混合性包块中见到孕囊影，是输卵管妊娠破裂的特征性CT表现［5］。若绒毛膜促性腺激素（HCG）反应阳性，则诊断较易。若病灶位于右侧附件区，主要与急性阑尾炎鉴别，MSCT横断位结合冠、矢状位重建图多数可显示阑尾走行及全貌，并能够了解周围结构受累情况，有助于鉴别，且研究表明，在诊断阑尾炎方面MSCT较超声（US）更具优势［6］。

3．2卵巢囊肿破裂：卵巢囊肿破裂主要见于黄体囊肿及巧克力囊肿破裂。黄体囊肿破裂多发生在月经中后期，系黄体形成过程中黄体血肿液化所致，张力较高且内含丰富血管，发生破裂时易出血，并引起下腹痛［1］。CT主要表现为附件周围或盆腔内形态不规则高密度血肿，边界不清，内可见囊性或囊实性包块。此征象主要需与宫外孕破裂出血相鉴别，宫外孕孕囊大小一般约2~3cm，而黄体囊肿一般大于3cm，出血较宫外孕少，临床HCG阴性，可资鉴别。巧克力囊肿随着张力的增高，有自发破裂倾向，囊液流入腹腔引起腹痛。巧克力囊肿破裂的CT表现附件区多发小囊状低密度灶，密度较单纯水样密度稍高，盆腔内积液为囊肿破裂所流出液体，量一般较少，密度较出血低。薄层CT扫描及三维重建可显示囊壁的不完整，囊肿皱缩变形、张力下降。

3．3卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转为妇科较常见的急腹症，多发生于青中年，临床表现为突发的下腹部剧痛，但亦有部分患者表现不典型。发生蒂扭转肿瘤的多数为良性肿瘤，以囊腺瘤、畸胎瘤、较大单纯性囊肿多见，肿瘤“蒂”为骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成的索状结构［7］，内含血管、神经、淋巴管，发生扭转时静脉回流受阻，静脉血管增粗、扭曲，肿瘤充血水肿，继而影响动脉血流，可发生渗液、出血，组织坏死。CT主要表现为附件区的囊性、囊实性肿块，增强扫描肿瘤囊壁可轻度强化或不强化，壁均匀增厚或偏心性增厚，输卵管扭转CT表现为增粗的管状或不规则软组织肿块，密度增高，增强扫描无强化。输卵管管壁增厚、密度增高为附件肿瘤蒂扭转并出血性梗死的CT共同特点［8］，其CT多大于50Hu。薄层或CT三维可显示其与子宫相连，蒂的周围可见增粗、迂曲的血管。因扭转的系膜短缩，子宫可向患侧移位。卵巢肿瘤蒂扭转主要须与附件区炎性病变脓肿形成相鉴别，卵巢肿瘤蒂扭转一般发生于体积较大的囊性或囊实性包块，边缘较光整，增强扫描壁不强化或轻度强化，周围结构较清晰。而附件区脓肿CT多表现为大小不等多房囊状蜂窝样改变，囊壁厚、环形强化、延迟强化，病灶周围组织由于炎症浸润，间隙模糊，并可累及邻近肠管、肠系膜。

3．4子宫破裂、穿孔：子宫破裂指子宫体或子宫下段于分娩期或妊娠期末发生裂伤，为产科严重的并发症，高危因素包括梗阻性难产、催产、创伤、胎盘植入、多产等［9］。临床表现多为腹痛、腹胀。产后子宫破裂CT表现为子宫体积增大，肌层连续性中断，密度不均，宫腔积血，腹腔积血，严重者子宫周围腹腔内形成血肿，并可见游离气体。子宫穿孔多见于人工流产术中操作不当或宫腔内节育环移位。本组1例人工流产术后发生子宫破裂穿孔，子宫周围间隙内少量气体密度影。当CT显示盆腔内子宫周围游离气体时，结合病史，可高度提示子宫穿孔、破裂的可能。另一例宫腔内节育环移位，见节育环穿破子宫壁部分位于子宫外，CT冠状位及矢状位MPR重建可清晰显示节育环的位置。本组3例不同类型的子宫破裂、穿孔，MSCT检查均得到了及时、肯定的诊断，未发生误诊、漏诊，且能对腹腔其他脏器情况及出血量做有效评估，笔者认为MSCT可作为子宫破裂的重要辅助检查手段。

3．5感染性疾病：妇科感染性疾病是引起女性腹痛的常见原因之一，主要包括输卵管炎症，输卵管卵巢脓肿等感染性疾病［10］。部分患者可根据临床表现及超声确诊，症状不典型者行CT检查有助于进一步明确诊断。CT主要表现为一侧附件肿胀、增粗，或输卵管积水、扩张，呈腊肠样改变，形成脓肿时则附件区单房或多房厚壁囊性或囊实性包块，囊液密度较高，增强扫描囊壁明显环形强化，多房者呈蜂窝样改变，病灶与周围结构分界不清、粘连［11］，脂肪间隙模糊，盆腔可见积液，邻近肠管受累及时，可见肠壁增厚。盆腔感染性疾病由于临床表现多表现为下腹痛，缺乏特征性表现，需与输尿管结石、阑尾炎等其他外科急腹症相鉴别，MSCT及后重建技术可清晰显示有无泌尿系结石及位置情况，能够从不同角度观察阑尾及其周围情况［12］，可与盆腔感染性疾病相鉴别。另外还需与肿瘤性病变如卵巢囊腺癌鉴别，卵巢囊腺癌多无明显腹痛或症状轻微，附件区肿块囊性成分较少，以实性成分为主，分隔及囊壁厚薄不均，而脓肿以囊性成分为主，增强扫描卵巢癌实性部分及分隔明显强化，脓肿为囊壁环形强化，且卵巢癌多伴有大量腹腔积液。综上所述，妇科急腹症包含多种疾病，影像学检查是非常重要的诊断手段。MSCT扫描速度快，能够快速完成扫描，获取腹部全部器官的改变，检查前无需特殊准备，图像能够薄层重建及三维后处理，对明确病因有重要价值。本组38例妇科急腹症通过MSCT扫描及图像后重建分析，诊断正确率达71％，尤其对于宫外孕破裂、子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等疾病的诊断正确率较高。不同类型的妇科急腹症影像表现不同，但其CT表现均具有一定的特征性，结合临床病史，如月经史及有无阴道出血等症状，对于疾病的定位、定性、鉴别诊断具有非常重要的价值，为临床治疗方案的选择提供可靠的依据。但对于孕期急腹症患者，建议超声、磁共振成像（MRI）检查，以避免X线对胎儿的影响［13］。

作者：贺中云 方向军 田强 陈晨