环靶控输注在妇科腔镜手术的应用

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摘要目的比较脑电双频指数（BIS）指导下丙泊酚复合瑞芬太尼闭环及开环靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用效果。方法选取中国医科大学附属盛京医院行择期妇科腹腔镜手术患者40例，随机分为闭环靶控组（Ⅰ组，n=19）及开环靶控组（Ⅱ组，n=21）。2组患者入室后常规监测各项生命体征及BIS，均采取静脉诱导方式，Ⅰ组根据BIS静脉输液泵自动反馈调节丙泊酚效应室浓度，Ⅱ组根据BIS手动调节丙泊酚效应室浓度。分别记录气腹前（T0）、气腹后5min（T1）、气腹后15min（T2）、气腹后30min（T3）、排出气腹后10min（T4）、离室（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度、BIS值，记录2组术后拔管时间及药物使用情况，同时进行Ramsay镇静评分并询问患者的主观舒适程度。结果Ⅰ组患者拔管时间少于Ⅱ组（P<0.01）；Ⅰ组丙泊酚总使用量低于Ⅱ组（P<0.05），瑞芬太尼使用量2组对比差异无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组患者HR较Ⅱ组更稳定，但MAP波动较大；拔管后Ramsay镇静评分2组无统计学差异，Ⅰ组主观舒适度好于Ⅱ组（P<0.05）。结论妇科腹腔镜手术中应用丙泊酚闭环靶控输注安全性高、可控性好、患者满意度高，且更节省药物，值得在临床上推广。

关键词脑电双频指数；闭环靶控输注；开环靶控输注；妇科腹腔镜手术

腹腔镜手术具有损伤性小、并发症少、术后恢复快等优点［1］，在妇科手术中的应用越来越广泛，但是由于其具有手术时间短、刺激强度大且变化迅速、二氧化碳（CO2）气腹等原因，术中患者血流动力学波动较大，麻醉不易控制。靶控输注（targetcon⁃trolledinfusion，TCI）的概念首次在19世纪50年代被学者［2］提出，是以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或者靶位（血药或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式［3］。闭环靶控输注（closed⁃looptargetcontrolinfusion，CLTCI）是在TCI的基础上，结合脑电双频指数（bispectralindex，BIS），反馈性调节药物输注速度，确保麻醉过程的安全。本研究拟评估并比较妇科腹腔镜手术中应用丙泊酚复合瑞芬太尼TCI及CLTCI的麻醉效果，以指导临床。

1材料与方法

1.1材料

1.1.1一般资料：随机选择2015年5月至2016年4月于中国医科大学附属盛京医院行择期妇科腹腔镜手术的患者40例，年龄20~55岁，体质量指数19~24kg/m2，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，术前无明显心脏、肝脏、肾脏、神经系统疾病，无阿片类药物禁忌证、过敏史及长期用药史，无酒精滥用史。随机分为闭环靶控组（Ⅰ组，n=19）及开环靶控组（Ⅱ组，n=21）。1.1.2材料：丙泊酚（阿斯利康公司，得普利麻，50mL，10mg/mL）；瑞芬太尼（宜昌人福公司，粉剂），盐酸瑞芬太尼（1mg，50μg/mL）；静脉输液泵（思路高BCP⁃100）。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备：所有患者于术前1h口服地西泮10mg。患者入手术室后，进行常规血流动力学及BIS监测，同时进行外周静脉穿刺，予盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg静注，泮托拉唑钠80mg静滴。1.2.2麻醉：麻醉诱导2组均采用枸橼酸舒芬太尼注射液0.25μg/kg，Ⅰ组采用丙泊酚CLTCI（Marsh模式），目标BIS值设为45±5，Ⅱ组采用丙泊酚开环靶控输注，目标效应室浓度设为2.4μg/L，待BIS值低于60持续5s以上给予顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，3min后在立式可视喉镜（Glidescope）引导下，插入7.0普通气管导管。麻醉维持期，Ⅰ组无需手动调节丙泊酚效应室浓度及输注速度，由闭环输注泵自动调节，以维持BIS值在设定范围内，Ⅱ组术中根据BIS值手动调节丙泊酚效应室浓度，每次调整幅度0.2μg/L，以维持BIS值在45±5，同时复合瑞芬太尼0.15~0.2μg/（kg•min），根据血压脉搏波动调节瑞芬太尼泵注速度，吸入50%氧气（O2）+50%笑气（N2O）。气腹前呼吸频率为12次/min，潮气量为8mL/kg，气腹后通过调节潮气量6~8mL/kg、呼吸频率12~16次/min，保证气道峰压<20，使呼吸末CO2维持在35~45mmHg。手术结束前30min予患者盐酸雷莫司琼注射液0.3mg，酮咯酸氨丁三醇注射液30mg静滴。手术结束前5min停止丙泊酚及瑞芬太尼泵注，停止吸入N2O，调节O2流量为6L/min。1.2.3术中血流动力学波动的处理：（1）心率（heartrate，HR）<45次/min时，给予硫酸阿托品注射液0.3mg静注；（2）HR>140次/min时，给予盐酸艾司洛尔注射液10mg静脉滴注［4］；（3）连续2次测量血压，若血压高于基础血压20%，则给予盐酸尼卡地平0.5mg静脉滴注；若血压低于基础血压20%，加快补液，若补液后2次血压仍低于基础血压20%，给予盐酸麻黄素注射液6mg静脉滴注。

1.3观察指标

分别记录患者气腹前（T0）、气腹后5min（T1）、气腹后15min（T2）、气腹后30min（T3）、排出气腹后10min（T4）、离室（T5）的平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）、HR、脉搏血氧饱和度（SpO2）、BIS值，同时记录2组丙泊酚及瑞芬太尼使用量及术后拔管时间，进行Ramsay评分，询问患者的主观舒适程度［5］，并将主观舒适度分为差（不适，忍受度较差）、一般（有不适，但仍可忍受）、良（无不适，或略有不适）3级，观察患者在PACU内恶心呕吐发生情况。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，组内对比采用配对样本t检验，组间对比采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间、手术时间、气腹时间、Ramsay评分均无统计学差异（P>0.05）。2组患者MAP、HR、SPO2及主观舒适度对比：T0时2组MAP、HR、SPO2对比无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组MAP波动较Ⅱ组大，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组HR波动较Ⅰ组更稳定（P<0.05）；2组控制通气时（T1~T4）血氧饱和度均高于入室（T0）时，差异有统计学意义（P<0.01），但T5与T0对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。Ⅰ组拔管时间短于Ⅱ组（P<0.01）；丙泊酚用量Ⅰ组显著少于Ⅱ组（P<0.05）；瑞芬太尼用量2组对比差异无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组患者主观舒适度高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。2组在PACU均未发生明显的恶心呕吐。

3讨论

妇科腹腔镜手术，以其创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，越来越受到临床医生及患者的关注，应用也越来越广泛，但是术中应用CO2气腹会引起腹内压升高，导致交感神经系统激活，HR增快，血压升高，影响患者血流动力学指标，对机体造成不利的影响。瑞芬太尼作为一种新型的阿片受体激动药［6］，具有药效强、起效迅速、作用时间短、消除迅速等优点，近年来应用也日渐增多，且其分解代谢不受肝肾功能的影响［7］，消除半衰期为3~10min，对术后苏醒无影响［8］。丙泊酚是一种新型短效静脉镇静全麻药，具有血浆清除率高、迅速平稳恢复、不良反应少等优点，应用于诱导、维持和静脉复合麻醉［9⁃11］。N2O具有一定的镇痛及镇静作用，有研究［12］显示，在丙泊酚复合瑞芬太尼TCI麻醉中，N2O不影响丙泊酚及瑞芬太尼用量，且不影响BIS值。麻醉状态下，传统手术麻醉相关麻醉深度监测并没有明确的量化指标，一般包括：有指令反应消失、睫毛反应消失、对伤害性刺激反应消失、血流动力学稳定。传统麻醉深度监测方式无法确保避免术中知晓的发生，进而有学者［13］提出麻醉下神经电生理监测，包括BIS、脑电熵指数、AEPT听觉诱发电位，其中BIS的应用最为普遍。BIS于1996年经美国药品食品管理局（FDA）正式批准后作为麻醉深度监测指标进入临床，BIS是通过对脑电图各频率间相位和功率的关系进行整合所产生的单变量脑电参数，是监测麻醉中镇静催眠因素较为满意的客观指标，能直观和准确地反映大脑皮层功能状态及其变化，进而评估监测麻醉深度。丙泊酚的镇静程度与BIS值具有很好的相关性［13］，利用BIS值指导丙泊酚输注在临床应用中的安全性也有保障。丙泊酚CLTCI在TCI的基础上，结合BIS，利用BIS反馈调节丙泊酚的输注速度，能够更精准地进行静脉泵注速度的调节，维持更稳定的麻醉深度，诱导期根据患者个人信息（年龄、身高、体质量）个体化用药，减少由于单次快速大量给药造成的血药浓度骤然升高，维持一定的麻醉深度，保证了麻醉和手术的安全性和可控性。本研究结果显示，CLTCⅠ组在麻醉诱导、建立气腹后MAP有一定程度的升高，TCⅠ组却相对更平稳，与黄巧文等［14］的研究结果略有不同，原因可能是由于研究人员对手术过程及刺激强度较了解，预先调节TCⅠ组丙泊酚效应室浓度，提前加深麻醉深度，适应手术麻醉需要；但2组患者拔管期（T4）MAP、HR均有一定程度的降低，TCⅠ组更明显，总体来说，闭环组能提供更好、更稳定的麻醉效果。同时，本研究还发现，闭环组丙泊酚使用量较开环组少，瑞芬太尼使用量却无明显差异，与HEMMER⁃LING等［6］、曾涟等［15］的研究结果一致，BIS指导下丙泊酚CLTCI可较好地维持BIS值在预设的范围内，避免麻醉过深或过浅，从而减少物浪费，使麻醉调控更加精确。而且，闭环组拔管时间短于开环组，拔管后患者满意度高于开环组。2组均未发现恶心、呕吐等不良反应。本研究也存在明显的不足。首先，本项研究最后纳入的受试者共40例，样本量偏小可能导致结果存在一定程度的偏倚，需要进一步行大样本实验验证；再次，纳入研究的受试者所行手术术式较多样，包括腹腔镜子宫肌瘤核除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术等，不同手术刺激强度各异，且由于术中使用药物，如子宫肌瘤核除术中应用垂体后叶素以减少子宫出血，但可使患者血流动力学指标产生迅速且明显的变化，均可能对研究结果产生影响，进一步研究可限定为某种特定的手术术式，排除手术相关刺激对研究结果的影响。综上所述，BIS反馈下丙泊酚复合瑞芬太尼CLTCI安全性高、稳定性好、可减少镇静药的使用，在妇科腹腔镜手术中的应用是可行的，患者术后苏醒迅速，满意度更高，虽然存在一定不足，但丙泊酚CLTCI明显减少了麻醉医生的工作量，进而有更多的精力关注其他麻醉要点，因此，这种麻醉方式在妇科腹腔镜手术及其他类别的手术中值得推广。

作者：穆莹 刘丽丹 梁晨曦 冯静 张宁 吴秀英 单位：中国医科大学附属盛京医院麻醉科