关于降低剖宫产率的探讨

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在处理难产方面,剖宫产术起了及其重要的作用。然而,由于近年来剖宫产的不断增多,其并发症及后遗症也屡见不鲜。如何把剖宫产率降下来,是产科医生面临的重要问题。下面对我院2000年1月至2008年12月剖宫产术605例作回顾性分析,以寻求降低剖宫产率的有效途径。

1 资料分析

2000年1月至2008年12月,我院住院分娩总数1723例,其中实施剖宫产术605例,剖宫产率为35.11%。详细数据参见表1 。

表1

2000~2008年剖宫产率统计表

年份200020012002200320042005200620072008

分娩总数210223208197189168165171182

剖宫产数5565767981778892110

剖宫产率%26.1929.1536.5440.142.8345.8353.353.860.4

由上表可以看出剖宫产率呈逐年上升的趋势。

2 剖宫产指征分类统

表2

剖宫产指征分类病例统计表

指征分类头盆不称胎窘过期妊娠臀位珍贵儿妊高症滞产胎膜早破骨盆狭窄合计

例数2289078256043204021605

占比%37.6914.8712.894.139.927.113.316.613.47100

本文对指征统计表中比例较大的头盆不称、胎窘、过期妊娠、珍贵儿、臀位予以详细剖析。

2.1 头盆不称为指征228例,占37.69%,居首位。结合剖宫产后新生儿体重大于3500 g者110例,仅占48.2%,而其余的118例,新生儿体重小于3500 g。回顾上述228例,未经充分试产者130例,充分试产者98例,仅占43%。过早以头盆不称为指征,而行剖宫产术,是不够慎重的。

2.2 以胎儿宫内窘迫为指征者90例,占14.87%。凡是胎儿

作者单位:130021长春客车厂职工医院妇产科

心律异常或羊水粪染,即诊断为胎儿宫内窘迫。除常规给予二联针、吸氧、左侧卧位、胎儿监护外,及时向家属交待病情,只要产妇及家属要求手术,即行剖宫产术结束分娩。结合胎儿监护,出现异常曲线者17例,占18.8%;新生儿Apgars评分8~10分者85例,小于6分者5例。胎窘与Apgars评分符合率仅占5.56%,说明剖宫产术不可操之过急。

2.3 以过期妊娠为指征者78例,占12.89%。这类产妇入院时,需检查B超、尿E3测定,并行胎儿监护,同时,向家属说明过期妊娠的危害。凡要求手术者均行剖宫产结束分娩。78例中,胎儿监护异常的12例,尿E3测定小于10 mg/24 h者3例,B超报告羊水较少、胎盘钙化者5例。结合Apgars评分过期妊娠阴道分娩者46例,Apgars评分大于6分者70例,占89.8%。两者无明显差异,过期妊娠处理上并不优越于阴道分娩。

2.4 珍贵儿为指征60例,占9.92%。凡属产妇年龄较大,特别强调新生儿安全、产妇对分娩恐惧、不能耐受阵缩疼痛、产妇及家属迷信、要求定日期及时辰、坚决要求手术者,多以珍贵儿为指征行剖宫产术。此部分患者所占比例并非少数。

2.5 以臀位指征行剖宫产者25例,占4.13%。但臀位指征行剖宫产术分娩新生儿体重不足3000 g者21例,骨盆均无异常,若处理得当,臀位助产应无困难。

3 讨论

3.1 头盆不称 一般指头盆大小不称,或称为狭义的头盆不称。头先露时骨盆狭窄、胎儿巨大是较明显的头盆不称。但如骨盆略小,胎儿略大,是否会构成头盆不称,一时难以判断,需经过试产才能确定。所谓充分试产,就是进入活跃期后,良好宫缩7~8 h,适时破膜后2~4 h观察胎头是否如期下降到坐骨棘水平以下,宫颈是否如期开全或近开全。轻微的头盆不称和轻微的胎头位置异常,用催产素加强产力后有可能争取阴道分娩。因此,只有通过充分试产后才能做出确切诊断。我们认为对疑头盆不称产妇应详细检查,寻找原因及时恰当处理,如经充分试产,剖宫产率会有所下降。

3.2 诊断胎窘的依据是胎心异常及羊水粪染,如能结合胎儿监护及头皮血PH检查,可提高诊断准确性。听诊胎心音要反复多次,每次时间不少于1 min,还要注意胎心与宫缩胎动的关系,胎儿监护仪的应用,能及时发现胎儿窘迫及胎儿储备能力。然而,开始使用胎儿监护仪时,对其异常胎心图像认识不足,从而诊断宫内窘迫过多,以至剖宫产率增加。

3.3 对过期妊娠患者应正确核实预产期,并通过各种辅助检查了解胎儿胎盘功能,发现胎窘应及时恰当地给予宫内复苏,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择分娩方式。作为医务工作者应对患者加强宣教及产前检查,提倡“计划分娩”,不能等到瓜熟蒂落,使过期妊娠增多,单纯过期妊娠不应该作为剖宫产的指征,也就是说,剖宫产不是解决过期妊娠的最好办法。

3.4 珍贵儿的“珍贵”二字似乎不妥,我国实行计划生育,一对夫妇只生一个孩,岂有不珍贵之理,我们认为珍贵儿应指,婚后多年不孕夫妻年龄较大(35岁以上),或既往多次流产、早产、死产而无子女者。目前,有些产妇各项检查均属正常,因不能耐受疼痛而决定剖宫产。一些工作人员认为观察产程时间长、风险大,稍有异常便以珍贵儿为指征行剖宫产结束分娩。这显然是不足取的。

3.5 在臀位处理方面,我们适当放宽指征。臀位胎儿的体重估计较困难,即是否存在头盆不称不得而知,后出头能否顺利通过产道,不致发生新生儿损伤则是难题,但作为常规助产方法值得商讨。通过细致的检查、监护、熟练的操作,配合阴道神经阻滞麻醉和催产素静点,单纯臀位或全臀位,可考虑臀位助产,不主张臀位常规剖宫产术。

4 小结

由于近年来,剖宫产率大幅度提高,剖宫产并发症的报道也越来越多,我院因术中、术后子宫迟缓性出血,抢救无效而行子宫切除2例,剖宫产新生儿死亡2例。虽无产妇死亡病例,但手术并发症明显高于阴道分娩者,特别是因子宫出血而行切除子宫,经剖宫产手术而新生儿死亡者,不能不说是终生遗憾,对于这一点,产科医生必须有更高的认识,要慎重掌握剖宫产指征。这样既能把剖宫产率降下来又能更好地解决难产。