体外循环对老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术术后认知功能的短期影响

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摘要：目的 观察体外循环对老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术术后认知功能的短期影响，决定老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术是否使用体外循环。方法 选择择期行冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者30例，随机分为体外循环组（A组，15例）和非体外循环组（B组，15例）。两组患者分别于手术前1 d、术后1d、术后4d进行简易智能状态检查量表（MMSE）评分。结果 术前MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05）；与麻醉前比较差异具有统计学意义（P

关键词：术后认知功能障碍；体外循环；冠心病患者冠状动脉旁路移植术

尽管围手术期的治疗有很大进步，心脏手术脑损伤仍然是患者发病率和死亡率的重要来源。术后认知功能障碍（POCD）的发生较为普遍，这种形式的脑损伤涉及集中度及注意力，执行认知任务能力的改变，只有通过详细心理测试。本研究观察体外循环对老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术术后认知功能的短期影响，决定老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术是否使用体外循环

1资料与方法

1.1一般资料 本文选择30例施行冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者，在患者家属支持和同意下进行观察。ASAⅡ～Ⅲ，年龄61～75岁随机分为体外循环组（A组，15例）和非体外循环组（B组，15例），纳入标准：年龄≥60岁；无药物过敏史，无精神神经疾病史，无长期服用精神类药物史。

1.2方法 入手术室后开放静脉通道，监测心电图、无创血压、血氧饱和度。麻醉诱导用芬太尼2μg/kg，异丙酚2.5mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2 min肌松起效后即行气管内插管。插管后接麻醉机，异丙酚4～10mg/（kgoh）+芬太尼0.1～0.3μg/（kgomin）持续泵注+0.5～2%的七氟醚维持静吸麻醉维持麻醉，术中调整PETCO2维持在36～40mmHg左右。必要时追加维库滨按0.07mg/kg，手术结束时同时停止麻药，清除咽喉腔及气管内分泌物，保持呼吸道通畅，送入麻醉后监护室心外科ICU。

1.3观察指标 两组患者分别于手术前1d、术后1d、术后4d进行简易智能状态检查量表（MMSE）评分，评分标准 ：每1个空不正确扣1分，满分30分，按文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分即可判断认知功能缺损。简易精神状态量表术后与术前基础值比较，评分低于术前基础值2分，认为有认知识功能下降。

1.4统计和数字分析 采用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用秩和t检验，计数资料采用χ2检验，P

2结果

两组患儿一般情况 两组年龄，体重，手术时间长短均无统计学差异（P>0.05），见表1。

术前MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05）； 术后与麻醉前比较差异具有统计学意义（P

3讨论

术后认知功能障碍（POCD）的发生较为普遍，影响到术后1个月的患者，发生率15～40%。这种形式的脑损伤涉及集中度及注意力，执行认知任务能力的改变，只有通过详细心理测试[1]。

一些研究认为POCD与脑栓塞脑微栓子有关，但随后的研究没有证实这些结果，因为心脏瓣膜手术，产生更多的栓子。可能微栓子的数量不是导致脑损伤的重要原因。低灌注的脑损伤可能是当代实践中较为常见。脑血管数据显示，在CPB期间多达27～43%的患者局部或全脑氧去饱和，说明脑氧需求/供应失调。15%的患者非体外循环冠状动脉搭桥手术脑电图示和近红外光谱显示脑低氧血症。本实验发现：术后1d、术后4d A组MMSE评分低于B组，可能与体外循环更易发生脑微栓和低灌注有关[2]。

MMSE评分，术后与麻醉前比较差异具有统计学意义，可能与脑微栓子和脑氧需求/供应失调有关。

减少脑栓塞是在心脏手术中的脑保护的各种战略的基础。由于体外循环的可增加脑栓塞（增加潜在损害的炎症过程），避免体外循环进行冠状动脉搭桥手术已作为一种手段。大多数数据支持这种做法的研究无对照，是回顾性的研究。

平均动脉压（MAP）经常保持在较低水平（50～60mmHg），数据显示，α-Stat的pH值管理时脑血流量（CBF）的自动调节是完整的。这种做法是否适合脑血管疾病的患者是不清楚的。戈特斯曼等发现平均动脉压低于基线10mmHg，中风的风险增加。最近的数据表明，CPB期间保持平均动脉压在80～90mmHg时谵妄及较早期认知机能障碍发生率低[3]。

术前和术中，在回顾性分析中，贫血一直与不良结果相关，包括中风，尤其是在CPB.中，HTC

复温时，全身血管阻力通常降低和脑代谢率增加。可能会导致脑血流量不能满足代谢需求。

高血糖恶化脑损伤和中风后神经功能的恢复。高血糖通过多种机制恶化缺血性脑损伤。

4结论

脑保护的综合办法包括：减少脑栓塞，并确保大脑的氧气供/需平衡，可能会改善神经功能的恢复。经颅多普勒超声（TCD）是长期以来国内外重症监护病房常用的监测脑血流动力学的方法，而近红外光谱仪（NIRS）是近年来发展的应用光学原理进行脑氧合代谢和脑血流动力学监测，可减少的主要器官伤害（死亡，心肌梗塞，中风）和较短的ICU逗留[4]。

参考文献：

[1]Handoll， HHG； Cameron， ID； Mak， JCS； Finnegan， TP （2009）. "Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures". In Cameron， ID. Cochrane Database of Systematic Reviews （4）： CD007125.

[2]Silbert， B； Evered， L； Scott， DA （2011）. "Cognitive decline in the elderly： Is anaesthesia implicated？". Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 （3）： 379-93.

[3]Rasmussen， LS （2006）. "Postoperative cognitive dysfunction： incidence and prevention". Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 20 （2）： 315-30.

[4]Rasmussen， LS； Houx， P； Rasmussen， H； Canet， J； Rabbitt， P； Jolles， J； Larsen， K； Hanning， CD； Langeron， O； Johnson， T； Lauven， PM； Kristensen， PA； Biedler， A； Van Beem， H； Fraidakis， O； Silverstein， JH； Beneken， JEW； Gravenstein， JS （1998）. "Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly： ISPOCD1 study". The Lancet 351 （9106）： 857-61.