快速康复外科理念在食管癌围手术期的应用护理体会

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【摘 要】总结快速康复外科理念在我科40例食管癌患者围手术期的应用护理体会。手术前的心理辅导、禁食禁饮时间、免灌肠、及早的肺功能锻炼；术中的保温措施、引流管及手术切口的选择；术后充分的止痛、早期拔除引流管、伤口使用抗菌膜、积极的早期活动及锻炼等快速康复外科理念的应用，40例患者均手术顺利，术后无一出现吻合口瘘、伤口感染等并发症。在围手术期尤其要做好患者的健康宣教及解释工作，减少顾虑及担心。

【关键词】快速康复外科；护理；食管癌

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是一种新的外科理念，FTS的研究始于1990年代初，美国、德国、丹麦等多个国家都对其可行性进行了研究并取得理想的效果。其实质是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间，减少住院费用。这些技术措施包括：术前教育、缩短术前禁饮时间、术前给予碳水化合物、调整鼻胃管及引流管的使用、改善术前肠道准备、优化麻醉、术中保温、微创手术、硬膜外麻醉镇痛、术后早期经口进食及下床活动等[1]。在上述措施中，围术期的护理起着至关重要的作用。我科自2010-2011年以来把快速康复外科理念应用于40例食管癌围手术期患者，现总结其应用护理体会如下。

1 临床资料

2010年1月至2011年1月入住我科拟行食管癌根治术的患者40例，男26例，女14例，年龄在内45～75岁，平均年龄为55岁。以胃镜或食管镜检查取病理活检确诊为食管癌，并且可以行手术切除，病理类型不限。40例患者手术过程顺利，术后无并发症，均康复出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理及健康宣教 手术前 ，食管癌患者通常因对疾病知识的不了解而对诊断和手术产生焦虑、恐惧，甚至绝望的情绪，对疾病的恢复信心不足，尤其是担心手术后的康复及预后情况，从而增加因手术刺激产生的应激反应 ，不利于患者的术后恢复。有研究表明 ，术前对患者进行充分的术前教育 ，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等 ，可以有效减轻患者焦虑和恐惧等不良情绪 ，缓解术后疼痛 ，使患者更好地配合治疗 ，加速术后恢复[2]。40例食管癌患者在手术前均由专职心理护士对其进行心理评估并进行详细的健康指导。

2.1.2 术前禁食禁饮时间 术前晚8点禁食、10点禁水是常规的术前准备，目的是为了避免麻醉期间胃内容物返流误吸而导致吸入性肺炎或窒息，然而在临床上，肠道准备的过早进行，使患者空腹等待手术时间大大延长，极易产生饥饿感，增加焦虑感及不适感，降低机体抵抗力，不仅影响患者的睡眠，还容易导致麻醉诱导期间低血压的发生，并可加重术后的胰岛素抵抗 ，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子[3] 。有研究证实：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6 h胃可排空，液体2 h内即可排空。因此40例食管癌患者均从午夜开始禁食，麻醉前3小时禁饮，非第一台手术早上9点前还可适量喝些水及非乳类饮料。

2.1.3 术前免灌肠 食管癌患者手术前常规灌肠，作为一项护理常规已沿用数十年。但1988年Hevland 等荟萃分析结果表明，肠道准备对食管癌手术患者并无益处，却增加了术后发生吻合口瘘的危险。[4]也有研究表明，食管癌术前灌肠不仅是一个应激刺激，还会导致脱水及水电解质失衡，使患者疲惫不堪、影响睡眠及增加腹部不适。我科应用快速康复理念，40例食管癌患者手术前均不再常规进行灌肠。

2.1.4 术前肺功能训练 术前肺功能锻炼能增强患者心肺功能，缓解其紧张情绪，增强患者对手术的耐受，减少手术应激反应[5]。40例食管癌患者自入院当天便开始进行肺功能锻炼的指导，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、正确使用呼吸训练器、爬楼梯、集体呼吸操等形式。术前一日指导并让患者掌握有效咳嗽排痰的方法及术后患侧肢体功能锻炼的顺序。

2.2 术中护理

2.2.1 术中保温 术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。持续过低体温能引起凝血病，导致出血增加；使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；免疫功能损害尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染率的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，进而延缓患者的术后恢复，严重的常可致死[6]。因此为了避免低体温的发生，围手术期采取积极的预防措施是非常必要的。我院手术室在快速康复外科理念下对40例食管癌手术患者采用措施有：（1）术中加强覆盖，避免不必要的暴露；术后用温暖毛毯遮盖皮肤。必要时可加温盖被。（2）保持温暖环境，手术室温度一般维持在25～27℃。（3）及时给氧（注意要湿化）。（4）加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温。（5）对静脉输注的液体或血液加温。

2.2.2 引流管的使用及切口皮肤缝合 快速康复外科主张各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用。即使根据术中情况需放置引流管者，也应根据引流液的量、性质的改变而尽早给予拔除快速康复外科的目的是缩短住院时间，往往在出院时手术切口尚未完全愈合，所以40例食管癌患者均用可吸收的缝线作切口的皮内缝合，不再常规使用丝线或皮缝钉缝合皮肤，以避免为了拆线而延迟出院，或拆线时引起的疼痛等不适。

2.3 术后护理

2.3.1 胸管及导尿管的处理 对于食管癌手术，留置胸管是长久以来的一个传统 ，作用有两个：一是引流出残留在胸腔内的液体，防止继发性感染；二是可为早期发现术后并发症提供便利的途径 ，如术后胸腔内出血、吻合口漏等。但其明显影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍。40例食管癌术后胸管在术后24-48H内拔除，导尿管在术后 1天内拔除，避免各引流管因放置时间过长引起相关的并发症或不适反应而延迟康复。

2.3.2 术后充分止痛 疼痛是手术后患者最常见的症状 ，会对患者的康复产生不良的影响。良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情 ，保证患者早期活动锻炼和早期进食 ，减少心、肺等多器官系统并发症的发生。充分止痛是快速康复中一个重要环节，40例食管癌患者术后采用的镇痛方法是使用镇痛泵，镇痛泵常维持72h。当镇痛泵用完后常规使用口服止痛药。其目的是让患者减少疼痛，促进康复。

2.3.3 术后伤口处理 食管癌术后伤口常规的做法是敷料包扎，进行外科换药。但有研究表明，常规外科换药常由于消毒液对切口的刺激及外力作用于切口表面，常常会加重切口局部水肿、增加切口出血及开裂的机会，延迟切口的早期愈合。而传统纱布覆盖于切口上，因切口与纱布干燥、粘连，更换敷料时常常引起伤口出血、再损伤、牵扯性疼痛、从而使伤口延迟愈合。40 例食管癌患者术后伤口从术后第一天始拆除敷料，使用今福生抗菌膜喷剂，每天三次。其目的是能有效减少外科换药的痛苦，促进伤口的愈合。

2.3.4 早期锻炼活动 快速康复外科认为，鼓励患者术后早期活动 ，可以促进肠道功能的恢复 ，减少肺部及凝血系统并发症的发生 ，防止肌肉萎缩 ，有利于患者康复[7]。40例食管癌手术患者在术后当晚便指导其清醒后在床上进行适当的活动 ；术后第 1天上午 ，指导患者在床边或病房内，下午可到病房走廊内走动 ；术后第 2天 ，指导患者可进行基本正常的活动。肺功能锻炼在患者麻醉清醒后便开始进行，手术当天可行深呼吸及有效咳嗽排痰；术后第一天开始使用呼吸训练器进行锻炼并继续行深呼吸及有效咳嗽排痰。

2.3.5 出院指导 出院前均让40例食管癌患者详细讲解出院后如何正确饮食、定期复查、合适锻炼等知识并让其复述，确保掌握无误。

3 讨论

快速康复外科主要目的是促进患者康复、减少并发症，最终使患者早期出院、减少医疗费用，最大限度地利用有限的医疗资源。但由于传统观念影响，多数患者甚至医务人员对快速康复的某些措施心存疑虑，如术前2小时可喝水或饮料、术后早期下床活动。这些在护理工作中应通过加强术前教育、悉心的床边指导来鼓励患者、提高其依从性及自信心。

快速康复外科的实施使多数食管癌患者于术后一周可以出院，而某些术后并发症如吻合口瘘等可能在出院后才出现，患者及家属可能会对早期出院表示担心；因此，患者出院时详细的出院指导是必不可少的，如指导患者如何饮食、如何锻炼、如何复查、如何观察异常的情况等。

如何让快速康复外科理念在更多的领域里走得更远是摆在我们面前的一项重要任务，我们将继续开展此课题的进一步研究。

参考文献：

[1] 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007；27（2）： 131～133

[2] DaltroyLH，Morlino CI， Eaton HM， et al. Preoperative education for otal hip and kneereplacement patients. Arthritis Care Res， 1998；（11）：469～478

[3] NygrenJ，ThorellA，LjungqvistO， etal. Preoperativeoral carbohydrate nutrition： an update. CurrOpin ClinNutrMetab Care，2001；（4）：255～259

[4] 田路，田晶等.快速康复外科理念与老年患者围手术期护理[J].中国老年学杂志，2008，28（24）：15

[5] 李伟民，杨宁.合并心血管疾病的外科患者围术期处理[J].中国使用外科杂志，2008；28（2）：93～96

[6] 曾宪英，陈佳英.外科患者术后低体温相关因素及其护理措施.黑龙江护理杂志，2000；6（11）：68

[7] DiFronzo LA， Yamin N， Patel K， et al. Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg，2003；（197）：747～752