浅谈县级医疗保险经办机构的内部控制建设

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【摘要】本文通过阐述内部控制建设应遵循的原则、内部控制制度建设存在的问题及其完善等相关内容，提出了县级医疗保险经办机构内部控制设计的构想，具有一定的实践意义。

【关键词】医疗保险；内控；设计

近年来，各级管理部门做了大量工作，社保基金管理逐步规范，监督得到加强，基金安全程度明显提高。但是由于医疗保险制度启动较迟，仍然存在制度不健全、管理不规范、监督不到位等问题，尤其是一些县级医疗保险经办机构岗位设置不合理，内部控制薄弱，管理松弛。针对这些问题，要求经办机构必须加强内部会计及与会计相关的控制，形成完善的内部牵制和监督制约机制，以堵塞漏洞、消除隐患，保护基金安全与稳定运行。

一、内部控制建设应遵循的原则

（一）合法性

经办机构内部控制制度的建立，首先必须遵循国家法律法规，力求将每一项经济业务活动控制在合法合规的范围内。

（二）适应性

要符合医疗保险经办机构规模大小、行业特点等实际情况。内部控制制度不是一成不变的，应随着政策的调整、业务流程的变化、信息化管理手段的进步，不断地修改、完善内部控制制度，以适应社会保险管理服务的变化。

（三）制衡性

对各项业务的处理要能体现出互相监督的作用，从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。

（四）有效性

在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。

（五）完整性

各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。

二、内部控制制度建设存在的问题

一是对内部会计控制的重要性认识不够，无章可循或有章不循的现象较为严重 。

二是县级医疗保险经办机构普遍存在人手不足、一人兼数职的现象，无法建立有效的制衡监督机制。

三是信息系统管理滞后，医保数据资料缺乏监控。计算机系统操作、管理权限设置及执行比较混乱，没有形成相互制约的机制，对数据资料的录入、变更没有有效的监控措施，非常容易发生问题。

四是各岗位长期由一人负责。

三、完善内部控制制度的对策

一是切实提高单位负责人对建立和完善内部控制制度重要性的认识 。只有单位负责人不断提高自己执行财经法纪的自觉性，切实加强对本单位会计工作的领导，理顺会计工作关系，才能保证本单位内部会计控制的合理设置和有效执行。

二是构筑严密的经办机构内控体系，寓内控办法于业务操作流程之中，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制约的机制。县级医疗保险经办机构人力有限，应当通过设置合理的岗位分工，实现有效的内部控制。

三是进一步完善计算机管理系统，严格划分业务操作、技术维护等方面的职责，信息管理人员不得介入实际的业务操作。

四是实行定期轮岗制度。定期轮岗，能使工作人员全面熟悉业务，也能暴露出内部控制制度执行中的一些漏洞。

四、县级医疗保险经办机构的内部控制设计

（一）信息系统

1.系统管理员不得经办具体业务。

2.建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，加强对信息系统数据的监控，建立数据远程备份机制，确保数据安全。

3.对于信息需要在网上传输的进行加密处理。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

（二）结算业务

1.待遇审核人员根据医院上传数据及患者就诊资料进行审核

并提出结算申请报复核人员复审。

2.复核人员对结算申请及相关资料进行复审后报主管领导

审批。

3.主管领导对结算申请审阅后作出准予结算或退回重审的

批复。

4.会计对准予结算的结算申请按照财务要求进行审核，对发现错误的退回业务重审，对审核无误的打印支付凭证，交由出纳开具支票、支付款项。

（三）征缴业务

1.对新增单位、新增或减少参保人员由参保单位报送信息表，由基金专管员审核签字后报主管领导批复，交微机员录入数据。

2.基金专管员根据各单位实际情况制定征缴计划，打印委托收款凭证及专用收据。经办人员不得直接收取现金。出纳收到缴费单位缴款凭证后在财务记账联、业务记账联盖“转账收讫”章，并将业务记账联退回基金专管员登记业务台账，出纳根据财务记账联登记银行账。会计与基金专管员每月应至少对账一次。会计应当定期对基金专管员保管的专用收据进行盘点。

（四）财务

1.会计与出纳应当相互配合，认真审核原始凭证，对无单位负责人签字（章）、无经办人员签字（章）、接受单位名称错误、大小写不符或金额有涂改的凭证不得支付；结算起点以上对公结算必须使用转账支付方式；单笔支付现金5万元以上、转账30万元以上，须报会计主管备案，并由会计主管填制《大额提（转）款单》，随支付凭证交付银行，单笔支付（含上缴、转存）50万元以上还须单位负责人在缴款凭证或《大额提（转）款单》签字后方可办理。要严格按照收支两条线的规定使用资金。

2.财务印鉴应当指定专人分别保管使用，不得由同一人保管全套印鉴；财务人员应当定期更换财务软件和业务软件的密码。

3.会计应根据需要制订资金支出计划，申请财政专户拨款，

拨入指定的支出户存款账户备用。拨款计划书需由会计主管、单位负责人签字确认。

4.出纳负责办理现金、银行存款的收付结算业务；出纳不得兼管稽核、会计档案保管、债权债务账目登记工作。及时与银行对账，如有未达账项应逐笔查明原因，月末编制银行余额调节表。与会计交接凭证时应填制“出纳报告单”并经双方核对无误。

5.会计应当认真审核原始凭证，填制和保管记账凭证。月末根据登记完整、核对无误的会计账薄记录编制财务报表。

6.会计主管复核原始凭证的真实性和记账凭证的正确性，对填制错误、不符合财务制度的凭证退回制单人员重新办理。

（五）轮岗制度

各岗位人员原则上三年轮岗一次。