12例钩端螺旋体病的观察与护理
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【关键词】 钩端螺旋体病 观察 并发症 护理
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钩端螺旋体病是一种由致病性钩端螺旋体引起的急性全身性感染性疾病。临床上可分为早期的钩端螺旋体败血症、中期的各器官损害及功能紊乱、以及病程后期的各种变态反应性并发症，重症患者可发生严重肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命［1］。临床表现为突起发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、表浅淋巴结肿大、腓肠肌压痛等，由于钩端螺旋体毒力的大小及侵入数量不同，人体免疫力和反应性不同，因而临床表现较复杂，病情轻重差异很大，同一型钩端螺旋体可以引起完全不同的临床表现，不同类型的钩端螺旋体又可以引起极为相似的临床症候群。轻者如一般感冒，3～5天体温自动下降恢复正常，重者出现明显或严重的败血症候群、肺大出血型和黄疸出血型等。细致的护理有助于本病的正确诊断及治疗。我院于1998年1月至2008年12月共收治钩端螺旋体病患者12例，现将观察与护理体会报告如下。
临床资料
本组12例，男9例，女3例，年龄14～67岁；其中农民10例，无业人员2例，全部病例均有野外工作史或活动史；住院天数1～35天。本组中有10例出现并发症，确诊后经抗菌治疗及其他对症支持治疗，治愈6例，好转4例，死亡2例，死亡率16.7%。从资料看，男性患者明显多于女性。青壮年患者居多。在死亡的2例中，黄疸出血型1例，肺大出血型1例。
观察与护理
1.心理护理
因起病急，对本病认识不足，环境、人员陌生，或因误诊而致病情加重，住院时间延长等均使患者产生焦虑、紧张不安、恐惧或孤独心理，我们通过加强健康教育，耐心解释和精心护理，帮助患者认识本病，了解每项检查、治疗、护理的目的，使其主动配合治疗。大部分患者刚入院时由于不了解本病，认为感染传染病，会传染别人，担心别人会另眼对待，顾虑重重。因此，在入院宣教时，应向患者及家属认真讲解本病的发病原因、传播方式、预后等，解释本病在人与人之间不会传播，患病者无需特殊隔离，解除患者和家属思想顾虑。特别应告之家属，亲人焦虑、紧张的情绪可影响患者，在患者面前应注意保持良好的心理状态，并给患者以支持和鼓励。
2.发热的观察及护理
本组12例均出现发热，体温多稽留于39℃，有明显的头痛和肌肉痛，尤以腓肠肌及腰背肌明显。患者全身软弱无力，行走困难，因此必须重视发热的护理，患者绝对卧床休息，烦躁者必要时给予镇静药，生活上尽量给予一切照顾。注意室内空气清新并保持一定的湿度，注意营养和液体的补充，给予高热量、低脂、适量蛋白、少渣易于消化的流质或半流质，禁食粗糙及刺激性食物，以防加重胃肠道出血。鼓励多饮水，以补充足够的液体，同时，应保持口腔清洁和床铺、衣服干净。每1小时测量体温一次，同时密切观察患者生命体征，如有异常，及时通知医师处理。体温38.5℃时予以物理降温、温水擦浴，温水擦浴时要注意关闭门窗，防止受凉；体温39℃以上时予以酒精擦浴，注意防止虚脱，降温处理后15～30 min复测体温。患者退热大量出汗后应用温水擦拭，及时更换内衣、寝具，保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防感染。
3.赫氏反应的观察与护理
赫氏反应为部分患者在青霉素首剂治疗后发生的反应，本组发生1例，一般表现为在首剂青霉素后0.5～4 h突起寒战、高热，甚至超高热，头痛、脉数等原有症状加重，或体温突然下降，出现低血压或休克等。因此，在使用抗生素治疗时，应准确执行医嘱，首次注射给半量，注射后要密切观察患者的反应，注意患者有无不适，病情是否加重，同时应积极采取各种预防措施，一旦发生，立即给予氢化可的松静注或静滴。同时给予物理降温、补液、升压、强心等对症处理。
4.不同类型患者的观察与护理
①脑膜脑炎型的患者于起病后2～3天，出现头痛加重、呕吐、颈项强直等脑膜炎表现和（或）意识障碍、抽搐等脑炎的表现。因此要细心观察患者神志、意识、瞳孔等变化，有颅内高压时，应及时报告医生。出现抽搐时给予镇静剂，注意安全防止坠床。②黄疸出血型患者以黄疸、出血倾向及肾功能损害为特点，同时有广泛出血的表现，护理人员要了解患者有无潜在出血危险因素，有针对性地进行观察和护理。因此对于此类患者要注意观察有无鼻衄、咯血、呕血、便血及血尿等腔道出血表现，观察发生频率及出血量，按医嘱用药。观察有无大出血先兆，如突发面色苍白、心悸、气急、烦躁不安等；注意有无呼吸、心率加快、血压下降等出血性休克的表现；及时进行血常规、出凝血时间等检查，以了解其凝血功能。肾损害轻重不一，轻者仅有少量蛋白尿，重者可有少尿、大量蛋白、管型以至肾功能衰竭，必须准确记录24小时出入量，注意水、电解质和酸碱平衡，限制蛋白质、钠盐、水量的摄入，观察尿量及颜色，尿量每日少于500 ml时，及时报告医生。当有上腹部不适、恶心时，密切观察生命体征变化，应急对症处理，尽可能使恶心减轻、避免呕吐，因黄疸时有出血倾向，剧烈呕吐时常伴有咳嗽，促使食管、胃黏膜小血管破裂出血。交待患者如有轻微上腹部不适、恶心，应即刻告诉医护人员。护士也要主动多询问患者，及时发现出血的早期症状，争取抢救时机，有效地控制出血。另外使用心电监护，严密观察患者心率、心律、血压、呼吸及意识变化，观察大便颜色、性状、次数。
5.危重患者的观察与护理
(1)危重患者应专人护理，使用心电监护，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化、皮肤黏膜出血的部位、范围、分布情况。当患者出现肺大出血时，①患者平卧，指导其及时吐出口腔中的积血，嘱其不能吞入胃内，同时床旁备负压吸引器。②给予鼻塞法吸氧并监测氧饱和度，氧流量3～4 l/min，本组有2例监测血氧饱和度低于90%，通过提高吸氧流量至5～6 l/min或面罩吸氧，30 min后血氧饱和度上升到90%以上。③建立两条静脉通道，按医嘱迅速实施输液、给予各种止血药、升压药等抢救措施。④突然出现大出血时，患者表现为焦虑恐惧，此时应尽可能消除患者的负性情绪，使抢救工作忙而不乱，保持病房安静，尽量集中操作，避免不必要的检查或搬动。及时清除呕吐物和更换被服床单，以温和的态度安慰患者及家属，向他们解释病情，主动介绍成功治疗的病例，并向患者说明稳定的情绪有助于提高防御能力，有利于止血，使患者积极主动地配合治疗，减轻紧张、焦虑情绪，提高战胜疾病的信心。⑤保持呼吸道通畅，采取平卧，头偏向一侧，防止窒息。当有大量血液或血块阻塞呼吸道时，应立即使患者取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部以迅速排除气道内及口咽部血块，并随时做气管插管、气管切开术的准备工作。
(2)补充血容量，维持水和电解质的平衡。当出现大出血时，应快速建立静脉通道，并保持通畅，维持血压在生理允许的低水平，以免加重出血；严密观察脉搏、血压、血氧饱和度、尿量、肢端温度，以判断循环功能状态。监测中心静脉压，根据病情严格控制液体出入量和速度，既要维持足够的血容量，也要防止液体入量过多，维持中心静脉压在8～15 cmh2o；在应用血管活性药过程中，用微量注射泵准确控制输入速度和输入量，并根据血压变化随时调节，以维持血压在正常水平。
5.防治与宣教
在治疗本病的过程中，必须做好防病治病工作，认真做好健康宣教和出院指导，使患者既能得到康复指导，又能得到防治宣教。嘱患者在恢复期及出院后均应注意休息和营养，避免劳累，逐渐恢复体力，并要进食富含营养及维生素c等食物。同时加强宣教钩端螺旋体病的预防措施，疫区内应大力灭鼠，加强对各种家畜及疫水的管理；宣传加强个人防护、预防接种的措施及其重要性。做好钩端螺旋体病的发生、病情进展、治疗及预后等知识的教育，发现患本病后应尽早休息、尽早给予病原治疗及其他对症抢救处理，一般不留后遗症。
【参考文献】
［1］李梦东.实用传染病学［m］.北京：人民卫生出版社，1998,525．
作者：兰小媛 作者单位：广西河池市第一人民医院，广西宜州 546300