2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病相关影响因素分析

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[摘要] 目的 探讨2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的主要相关影响因素。 方法 选取2012年1月～2014年6月北京市大兴区红星医院内科住院的T2DM患者362例，其中单纯T2DM（T2DM组）165例，T2DM合并NAFLD（T2DM+NAFLD组）197例。收集两组患者的临床资料，检测血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、尿酸水平；采用Logistic回归分析筛选T2DM合并NAFLD的主要危险因素。 结果 与T2DM组比较，T2DM+NAFLD组的体重指数、腰围、臀围、腰臀比、血压、血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶及尿酸水平均升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，差异有统计学意义（均P < 0.05）。Logistic回归分析结果显示，体重指数、三酰甘油、血糖、糖化血红蛋白和血尿酸是T2DM合并NAFLD的独立危险因素（OR值分别为1.38、1.54、1.14、1.46和1.16，均P < 0.05）。 结论 肥胖、高尿酸血症、高血糖水平与T2DM合并NAFLD的发病密切相关。

[关键词] 2型糖尿病；脂肪肝；非酒精性；危险因素

[中图分类号] R575.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0096-05

Investigation of related factors of type 2 diabetes mellitus combined with nonalcoholic fatty liver

SONG Wei LIU Guiqin SONG Jianqi LI Jie

Hongxing Hospital， Daxing District， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To discuss the main related factors of type 2 diabetes mellitus （T2DM） combined with nonalcoholic fatty liver （NAFLD）. Methods 362 cases of T2DM patients hospitalized in Internal Medicine Department of Beijing Daxing District Hongxing Hospital from January 2012 to June 2014 were selected. 165 cases had T2DM （T2DM group）， while 197 cases had T2DM combined with NAFLD （T2DM+NAFLD group）. Clinical data of patients were collected. Blood sugar， glycosylated hemoglobin， blood fat， liver function， uric acid levels were detected. Logistic regression was used to analyze the major risk factors of T2DM combined with NAFLD. Results Compared with the T2DM group， the body mass index （BMI）， waist circumference， hip circumference， waist-to-hip ratio， blood pressure， blood sugar， glycosylated hemoglobin， triacylglycerol， ALT， AST， GGT and uric acid levels all increased， HDL-C level decreased in the T2DM+NAFLD group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Results of Logistic regression analysis showed that BMI， triacylglycerol， blood sugar， glycosylated hemoglobin and uric acid were the independent risk factors of T2DM combined with NAFLD （OR=1.38， 1.54， 1.14， 1.46， 1.16， all P < 0.05）. Conclusion Obesity， high uric acid hematic disease， high blood sugar levels are closely related with T2DM combined with NAFLD.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Fatty liver； Nonalcoholic； Risk factor

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty fiver disease，NAFLD）是一种无过量酒精摄入，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。近年来因NAFLD的发病率迅速增长而受到了广泛关注。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并NAFLD的患病率正逐年增加。NAFLD在西方国家十分常见，在糖尿病人群中患病率达21%～78%[1]。国内调查显示，NAFLD患病率为42.1%[2]。T2DM一旦合并NAFLD可以进一步恶化糖代谢，并且增加非酒精性脂肪性肝炎的发病风险，加速其向肝纤维化、肝硬化的进展。NAFLD和T2DM形成恶性循环，造成糖代谢紊乱和不良肝病结局。胰岛素抵抗是T2DM的核心机制，而肝脏是造成胰岛素抵抗的重要器官。目前，多认为胰岛素抵抗和脂质异位沉积是NAFLD的主要发病机制[1]。本研究通过对T2DM合并NAFLD患者代谢相关危险因素的分析，探讨T2DM合并NAFLD的独立危险因素，以期为其防治提出科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年6月北京市大兴区红星医院内科住院的T2DM患者362例，T2DM诊断符合2010年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[3]。NAFLD诊断符合2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组关于非酒精性脂肪性肝病的诊断标准[4]。排除病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝病等，同时具备以下3项腹部超声异常中的2项及以上者即可做出NAFLD诊断：①肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），且回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。根据NAFLD诊断标准分为单纯T2DM组（T2DM组）和T2DM合并NAFLD组（T2DM+NAFLD组）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般检查 测量人体学指标包括身高、体重、腰围、臀围、血压，计算腰臀比、体重指数（BMI）。

1.2.2 实验室指标测定 所有患者禁食10 h，次晨抽静脉血，采用贝克曼AU680全自动生物化学分析仪检测肝功能、空腹血糖（FPG）、血脂、血尿酸（BUA）；采用飞测FS-201检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.2.3 相关疾病诊断标准 冠心病的诊断标准为至少满足下述一条即可做出诊断：具有典型心绞痛症状及心肌缺血心电图改变；具有明确的心肌梗死病史；具有冠状动脉血运重建病史；经冠状动脉造影显示某一支或多支冠状动脉管腔狭窄≥70%。高血压的诊断标准参照2010版《中国高血压防治指南》[5]。血脂异常的诊断参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》[6]。代谢综合征（MS）诊断参照2004年中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议诊断标准[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

符合入选标准者362例，其中T2DM组165例，年龄37～65岁，平均（54.8±11.1）岁，病程（6.3±4.7）年；T2DM+NAFLD组197例，年龄41～68岁，平均（52.4±9.7）岁，病程（6.9±5.7）年。两组患者年龄、病程比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组临床特征及生物化学指标比较

两组患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与T2DM组比较，T2DM+NAFLD组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、腰围、臀围、腰臀比、BMI、FPG、HbA1c、三酰甘油（TG）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）和BUA均升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1、2。

2.3 T2DM合并NAFLD的危险因素分析

以是否合并NAFLD为应变量（0=T2DM；1=T2DM+NAFLD），以拟选定的血压、BMI等15个可疑影响因素作为自变量，先采用单因素分析（定量资料采用t检验），筛选出差异有统计学意义的14个可疑影响因素，然后用Logistic回归分析，结果采用逐步筛选变量法，以0.05的纳入标准进行分析。结果显示，BMI、TG、BUA、FPG和HbA1c进入回归方程，说明BMI、TG、BUA、FPG和HbA1c是T2DM合并NAFLD发生的主要危险因素，其与NAFLD发生呈独立正相关（P < 0.05）。见表3。

表3 T2DM合并NAFLD相关因素的Logistic回归分析

注：TG：三酰甘油；BMI：体重指数；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；BUA：血尿酸

2.4 T2DM患者NAFLD与MS及冠心病的关系

T2DM+NAFLD组肥胖、血脂紊乱、高血压、冠心病以及MS的患病率均显著高于T2DM组（P < 0.05或P < 0.01）。见表4。

表4 两组患者MS及冠心病等疾病患病率比较[n（%）]

注：MS：代谢综合征

3 讨论

NAFLD是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积，包括从单纯的肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH），以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌[1]。当前，NAFLD患病率逐年上升，成为全球范围内常见的肝脏疾病。T2DM与NAFLD相互促进，其共同发病机制是胰岛素抵抗[8]。目前NAFLD发病机制普遍认同“二次打击”学说，胰岛素抵抗和脂肪组织脂解增高是其发病的中心事件[2]。第一次打击为肝脏脂肪堆积，胰岛素抵抗起关键作用，引起的单纯肝脂肪变性，肝脏脂肪变性又会加重胰岛素抵抗，并借助氧化应激、脂质过氧化反应、炎性反应等启动第二次打击，造成肝细胞损伤、炎症和纤维化。第二次“打击”增加了肝细胞对凋亡和坏死的易感性，进一步促进肝纤维化和肝硬化的发生、发展。

本研究结果显示，与T2DM组相比，T2DM+NAFLD组HbA1c、FPG水平明显升高，差异有统计学意义。Logistic回归分析进一步证实，HbA1c、FPG是T2DM合并NAFLD的独立危险因素。在糖尿病患者中，慢性高血糖症的“糖毒性”一方面可通过氧化应激对β细胞功能造成慢性、进行性的不可逆的损伤，另一方面降低胰岛β细胞葡萄糖刺激的胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使周围组织对胰岛素敏感性下降时，为了维持正常的糖代谢，胰岛β细胞数量代偿性分泌增多，功能进行性衰减，进一步加重糖代谢异常。由于胰岛素抵抗可减弱胰岛素对脂肪代谢的调节作用，产生大量游离脂肪酸并蓄积在肝细胞内。肝脏由首先利用糖氧化向利用脂质氧化转变，从而产生大量的肝脂质过氧化物，导致线粒体氧化超载，造成正常的脂肪合成及氧化途径减弱，形成脂肪肝[9]。

综上所述，T2DM和NAFLD之间形成恶性循环，T2DM会增加NAFLD的发生并加快其病情进展；合并NAFLD的T2DM代谢紊乱更为严重，NAFLD会增加T2DM并发症的发生和发展。但目前存在着对于T2DM患者的肝脏病变重视不足的问题，医师们更多关注T2DM患者血糖、血脂的控制情况，或更多关注预防心脑血管、肾脏等并发症，常常忽略对T2DM患者肝脏病变的常规筛查，有时即使筛查出NAFLD，也多疏于管理和干预。但是大量研究表明，T2DM患者伴发NAFLD、NASH情况明显增加，且易于向进展期肝病恶化，发生不良肝病结局及病死风险增加[17]。故应重视T2DM患者伴发NAFLD的早期筛查，并像关注T2DM血糖管理一样关注NAFLD的管理，以减少肝硬化、肝功能衰竭等不良肝病的结局。由于合并NAFLD的T2DM患者存在更为严重的糖代谢和脂代谢紊乱，NAFLD与MS各组分之间存在密切联系，有着更多的心脑血管危险因素集聚现象并导致心脑血管事件发生。因此，T2DM合并NAFLD患者应强化体重、血糖以及血脂等的控制达标，积极改善胰岛素抵抗，从而防止心脑血管终点事件的发生。

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（收稿日期：2015-01-06 本文编辑：程 铭）