丙泊酚复合氯胺酮麻醉在乳腺包块切除术中的应用

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摘 要 目的：探讨丙泊酚复合氯胺酮麻醉用于乳腺包块切除术中的镇痛效果。方法：40例实施异丙酚复合氯胺酮麻醉在乳腺包块切除术中的观察比较分析。结果：所有病例均取得较满意的麻醉效果，无明显因手术操作引起肢体挣扎、皱眉等表现。结论：丙泊酚复合氯胺酮麻醉用于乳腺包块切除术中的镇痛效果明显。

关键词 丙泊酚复合氯胺酮 乳腺包块 手术麻醉

临床麻醉中往往同时使用几种不同的药物使麻醉效果增强、用量减少，在确保麻醉效果的同时有效降低物不良反应的风险。

资料与方法

2005年1月～2009年6月收治乳腺包块患者40例。诊断标准：符合乳腺包块西医诊断标准，年龄18～65岁，体重42～68kg，并签署知情同意书者，可纳入试验病例。ASA I～Ⅱ级行乳腺手术（乳腺炎脓肿切开引流、乳腺纤维瘤切除及取病检等手术）。排除标准：①年龄65岁；妊娠或哺乳期妇女。②合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病，精神病患者。③过敏体质或多种药物过敏者。④确诊为乳腺癌者。

麻醉方法：患者手术前禁食，入手术室后开放一侧上臂静脉通道，术前用药静注阿托品0.5mg，给予面罩给氧，准备吸引器及喉镜、气管插管、加压给氧等抢救设备。手术前给予丙泊酚2mg/kg约在1分钟内匀速静滴，继之用WES-50F2型微量泵泵注丙泊酚6～12mg/（kg・小时）维持麻醉，待术者消毒铺巾准备手术时给予氯胺酮1～2mg/kg，缓慢静推，并严密观察呼吸、氧饱和度及生命体征，术中根据手术刺激和患者表现，如皱眉或肢体动作增减丙泊酚泵注速度，必要时可追加氯胺酮0.5～1mg/kg静滴。术中采用Ohmeda监护仪监测围术期心电图（ECG）、血压（MAP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2），并记录氯胺酮追加次数、清醒时间，观察麻醉效果。

观察指标：监测麻醉前、静脉注射丙泊酚和氯胺酮后、麻醉前、麻醉后、麻醉10分钟、麻醉30分钟、及停止泵注后15分钟的血压、心率、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率，并于麻醉前、观察停药后患者清醒时间及不良反应。

统计分析：用SPSS17.0分析。平均数用（X±S）表示，各组的计数资料用频数构成比（%）表示。均数比较：若资料符合正态分布且方差齐用单因数方差分析或u检验，否则用非参数秩和检验；率的比较用列联表示，X2>/sup>检验或h检验；聚类检验、相关、Logistic回归等检验，P＜0.05为具有统计学意义。

结 果

所有病例均取得较满意的麻醉效果，无明显因手术操作引起肢体挣扎、皱眉等表现。麻醉时间1±0.3小时。术中血压平稳，仅3例（7.5%）患者，在切皮或分离包块时出现血压增高、心率增快，最高血压增至30%。术后随访无恶心、呕吐发生。所有患者无不良记忆及谵妄、狂躁、噩梦等精神病状。见表1。

讨 论

乳腺包块中常见的有慢性囊性增生病、纤维腺瘤，偶见病变，即发生炎症、恶性肿瘤。临床突出的表现是胀痛和肿块，大部分患者疼痛与月经周期有关，在月经前3～5天疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛，病程长。检查可以发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增生，可局限于乳腺的一部分，也可以分散于整个乳腺。肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，韧而不硬，可移动，有触痛，与周围组织分界不清，腺窝淋巴结不大。

乳腺区包块切除术主要用于良性乳腺病变的切除及疑似恶性病变的诊断，乳腺手术时间短、创伤小，给予静脉麻醉能消除手术疼痛。此类手术位于胸壁体表，对肌松要求不高，仅需要良好的镇痛和意识遗忘。由于异丙酚缺乏镇痛作用，快速静脉注射诱导麻醉时易致血压下降和心率减慢［1］，单独使用难以满足麻醉要求。氯胺酮具有较强的镇痛作用，但也有心血管兴奋及术后精神症状等不良反应，使临床应用受到一定限制［2］。丙泊酚与氯胺酮联合应用从药理学上优势互补，克服了各自的心血管不良反应，从而维持循环稳定［3］。

复合丙泊酚、氯胺酮全凭静脉麻醉用于乳腺包块切除术具有操作简便、诱导及清醒快、麻醉维持平稳等特点，且避免了因气管插管所致的一系列严重并发症。最担心的呼吸抑制，主要是快速注射给药后产生舌后坠和上呼吸道梗阻所致。托下颌和面罩吸氧即能有效防止。患者术中血压升高、心率增快，与氯胺酮的不良反应或麻醉深度不够所致可用芬太尼加深麻醉，但此时更应注意呼吸抑制的发生。

参考文献

1 Doze VA,Shafer A,White P F.Propofol nitrousoxide gers Ⅱ Sthiopentalis of ltwan c enitrous oxide for general anesthesia［J］.Anesthesiology,1988,69（1）:63-71.

2 赵平,赵伟,聂连之,等.异丙酚对学龄前儿童静滴氯胺酮药代动力学的影响［J］.中华麻醉学杂志,1999,19（5）:286-287.

3 石慧文,卢新明,杨瑞,等.异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉对围术期血管紧张素内皮素和醛固酮的影响［J］.中华麻醉学杂志,2000,20（3）:190.

表1 40例患者手术前后生命体征情况