小细胞肺癌误诊为肺结核原因分析

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摘 要： 目的分析肺癌误诊为肺结核的原因。方法 回顾分析我站一例小细胞肺癌误诊为肺结核的临床、检验及影像学资料。结果 过多依赖X线、痰检诊断 ，缺乏动态X线观察是肺癌误诊为肺结核的主要原因。结论 正确分析检验结果及影像学资料可有效避免肺癌误诊。

关键词：肺癌 误诊 肺结核 分析

中图分类号：R734 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2015）06-0296-02

一般情况下，人们习惯了把所有的肺部癌变统称为肺癌。肺癌在临床研究上，其实也是有不同的分类的，其中小细胞肺癌是比较常见的肺癌种类之一。小细胞肺癌由于它自身的特点，使其成为肺癌发病最常见，也是死亡率最高的肺部肿瘤。然而，其实很多人对小细胞肺癌还并不太了解。

小细胞肺癌是肺癌的常见基本类型，此种类型的癌细胞一般生长迅速，易转移扩散，因此对化疗及放疗敏感，但经治疗缓解后，多数病例在两年内复发，复发后有抗药性。有三分之二的肺癌病人诊断时已有远处转移。小细胞肺癌的发病部位多位于大支气管，沿粘膜下生长，属于中央型癌。所以在早期时，患者可能会出现咳嗽，吐痰带血等常见的症状。

一、病历资料

患者周某，男性，51岁，农民，以"间断咳嗽半年"为主诉来我科，半年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量粘痰，伴全身乏力，自服消炎止咳药物（药名不详）十余天，症状消失，停药，之后反复咳嗽均自服上述药物，七天前再次出现咳嗽，自服药物不减轻，既就诊于当地乡卫生院拍胸部平片提示"肺结核"转入我科，既往健康，无肝肾疾病，无药物过敏史，无家族遗传病史，有粉尘接触史，吸烟1包/天，不饮酒。查体 ：体温36.7℃，血压120/70mmHg， 心率80次/分 ，呼吸15次/分 发育正常，营养中等，神志清晰，精神一般，自动，查体合作，全身表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，两侧胸廓对称，两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性音，心界不大，心音正常，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾不大，肠鸣音正常，脊柱四肢无异常。胸部CT示：右上中及左上肺呈现斑片状及大片状模糊阴影。（见图1、图2）化验检查：PPD （15×15mm），痰涂片：（1+） ， 血常规：白细胞14.6×10 9 /L，红细胞4.49×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板160×109 血沉68mm/h，肝功能ALT 40U/L，AST29U/L，总蛋白82.1g/L，白蛋白42g/L，球蛋白40.1g/L，总胆红素5.5umol/L，直接胆红素1.6umol/L，间接胆红素3.9umol/L，葡萄糖5.39mmol/L.初步诊断为肺结核，给予异烟肼片0.3g、利福平胶囊0.6g、乙胺丁醇片0.75g、吡嗪酰胺片1.5g，一天一次，葡醛内酯片1.0g一天三次，持续治疗两个月后，症状无明显减轻，复查胸部CT显示病灶扩大（见图3）疑似肺癌，建议患者到上级医院检查明确诊断，经河南省胸科医院一系列检查病理确诊为小细胞肺癌，现患者住院进行抗癌药物治疗。

二、讨论

1.流行病学。小细胞肺癌每年新发病人数占肺癌20%左右，在肺癌所有组织类型中，小细胞肺癌的发病与吸烟的关系最为密切，只有3%无既往吸烟史，吸烟者20%终生将会患肺癌，肺癌病人中80%与吸烟有关，肺癌病人中吸烟者比不吸烟者死亡危险高8～20倍[1]。

2.生物学特征。小细胞肺癌是肺癌中分化最低、性质最恶的一型，细胞来源Kulchisky细胞（K细胞，神经内皮细胞），小细胞肺癌的神经内分泌综合症就是由于细胞浆内的Kulchisky颗粒，组织化学证明，颗粒具有嗜银性和亲银性，是一种化学感受器。小细胞肺癌具有倍增时间短（33天）、增值指数高、浸润性生长及较早发生转移等特点。通常发生于大支气管内，但也发生于外周支气管。

3.小细胞肺癌的症状

3.1小细胞肺癌早期的症状偶有出现跟肺癌一样的症状，可有咳嗽、咯血、血痰、发热、胸痛、背部痛和呼吸困难等。大约有半数或大半数早期小细胞肺癌以咳嗽为始发症状，出现咯血的小细胞癌患者也占近半数，出现胸痛、胸闷气短的病例不多见。早期小细胞肺癌即可发生扩散，出现相应症状。

3.2小细胞肺癌晚期症状常见的小细胞肺癌的症状包括慢性咳嗽、咯血、胸闷、气急、发热、胸痛、声音嘶哑、食欲及体重下降等。

4.小细胞肺癌的临床诊断

4.1症状：小细胞肺癌是一个弥漫性疾病，症状或者与胸腔内体积大有关，或与远处转移有关；咳嗽和呼吸困难最常见。

4.2肿瘤外综合征：可能会有低钠血症、Cushing综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征等。

4.3检查：肌电图可以特征性显示高频刺激下的高水平的肌肉活动电压。典型的诊断由纤维支气管活检的组织学，经皮穿刺、经支气管细针穿刺的细胞学来确定。

5.误诊原因

5.1肺癌早期可有多种多样症状，多与结核症状非常相似，如咳嗽、咯血、发热等均缺乏特异性。但是仔细检查，发现咯血、胸痛似乎在肺癌患者更多见，而发热多见于肺结核患者。肺癌患者在较短时间内出现消瘦、贫血等消耗体质，肺结核患者则消耗体质出现较晚[2]。忽略对病程和病情分析及动态观察，是导致误诊的因素之一。

5.2医务人员对结核可并发肺癌认识不足是导致误诊的常见原因。近年来，有肺结核合并肺癌临床表现不足10%，而尸检却高达30%[3]的报道，可见二者并存的几率很高。由于肺结核病人痰结核菌阳性，加上不典型的X线征象，往往使临床医生忽略了肺癌的诊断

5.3肺结核好发部位出现斑片、条索状阴影时，易误诊为肺结核，从而忽略了肺癌的可能性[4]。结节影伴索条状影在肺癌与肺结核中均可出现。因结核是由支气管蔓延至肺门，出现支气管壁增厚及细索条影等，因此肺结核的索条影多位于病灶与肺门间。而周围型肺癌阻塞小支气管，致使癌灶胸膜侧出现小节段性肺炎，肺不张及纤维索条样改变，且常常出现胸膜凹陷征[5]。因此不能因合并有索条影就不加分析地诊断为肺结核。

5.4片面夸大了有肺结核有关的化验检查阳性的确诊率，如痰涂片、PPD、lgTB等，除痰涂片抗酸杆菌阳性约80%～95%确诊率之外，PPD、lgTB等均受许多因素影响，如卡介苗接种后也可成阳性等[6-7]。

5.5本例误诊原因 过多依赖X线、痰检诊断 ，以PPD、为TB诊断依据 缺乏动态X线观察。

6.防范误诊措施

6.1提高对肺癌的认识，即使影像学上或临床症状上均似肺结核，作为临床医师也不能放弃肺癌诊断的可能。尤其对年龄在40岁以上的中老年患者。

6.2对影像学表现类似结核病征象，抗结核治疗后X线检查报告病灶不吸收、或病灶增多者，应想到肿瘤的可能。积极痰检查瘤细胞，必要时多次重复检查或纤维支气管镜肺泡灌洗、刷检。全面查体，加强影像学检查，如胸部CT。必要时行核磁共振、PET检查，或进行剖胸探查以寻找细胞学或组织学证据。

图 1

图 2

图 3

参考文献

[1]蔡柏蔷.呼吸内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2000，800.

[2]封太昌，胡梦华.27例肺癌误诊为肺结核的原因分析[J].中华肿瘤杂志，1989，11（6）：458-459.

[3] 董兆虎，王莉.肺癌X线诊断中的一些特殊问题.实用放射学杂志，1989，5（4）：208-209.

[4]王绪.周围型肺癌119例X线病理研究[J].中华放射学杂志，1985，19（4）：208-211.

[5]赵玉杰，卫致孝，吴贵华，等.周围型肺癌与肺结核球X线对比研究[J].实用放射学杂志，1993，9（11）：647-650.

[6]李继成，刘受兵。支气管肺癌的及时检出与治疗[J]..中华内科杂志，1994，33（6）：278-280.

[7]雷振之，邹秋水，主编.中国内科专家经验文集[M].1992.52.