关于骨折治疗中功能锻炼作用的探讨
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.114
骨折后治疗目的是使骨折端正确对位或复位，使其尽快愈合，促进其后的功能恢复，临床上的治疗原则为复位、固定、功能锻炼。复位和固定常在上级医院已完成，患者术后转至我院进行康复治疗，经过科学的功能锻炼，临床愈合时间均明显缩短，很好地避免了肌肉萎缩、关节僵硬、功能障碍问题。为了进一步推广其价值，整理2010年1月～2011年6月相关临床资料及功能锻炼方案，现报告如下。
资料与方法
本组骨折患者54例，上肢骨折30例，下肢骨折16例，脊柱骨折8例。其中42例经过内固定术，4例经手法复位石膏外固定，8例脊柱骨折均为压缩性无移位骨折，未手术。年龄32～74岁，平均55.2岁。
功能锻炼方案：功能锻炼分为主动运动和被动运动。⑴主动运动：主动运动为在医生的指导下的锻炼形式。动运时，患者要用力保持肌肉紧张，按骨折愈合临床过程，稳定程度分为4个阶段：①血肿炎症机化期(伤后1～2周)：此期练功的目的是促进肿胀消退，防止肌肉萎缩，预防关节黏连。练功形式主要是肌肉收缩锻炼，具体方法：上肢：握拳，吊臂，提肩。握紧拳头是上肢活动的基本动作。握拳一定要用力，使手指能完全伸直和屈曲。只有握紧拳头，整个上肢才能用上力，再做吊臂和提肩动作。下肢：踝关节背伸，股四头肌收缩，使整个下肢肌肉用力，而后放松。踝部骨折只能做肌肉收缩锻炼。脊柱子：胸腰段骨折绝大多数为屈曲型压缩性骨折。单纯压缩骨折或骨折脱位合并不全截瘫的病例，仰卧木板床，骨折部垫枕，保持脊柱过伸，利用前纵韧带的张力，使骨折稳定。用头枕部、双肘及双足五点支撑，使身体腾空，离开床面，脊柱强力过伸，通过背伸肌的张力及前纵韧带，椎间环的拉力，将压缩楔形变的椎体逐渐重新张开。②原始骨痂形成期(伤后3～4周)：此期只要患者肌力恢复，骨折部不痛，上肢患者能握紧拳头，即可做一些主动的关节伸屈活动，先由一个关节开始，而后几个关节协同锻炼。下肢患者在踝关节背屈下可以抬高患者，足不发颤时，即可练习做膝关节的伸屈活动。牵引的患者可以通过患者整体活动，而上肢及健肢支撑离床，来带动患侧的髋关节活动，这可以看作是被动的关节活动。脊柱骨折可以让患者将上肢置于胸前，头枕部及两足三点支撑仰卧脊柱过伸功能锻炼，因为脊柱进一步过伸，压缩的椎体一般可以完全张开，尽量恢复原有高度。③骨板成形塑形期(伤后5～7周)：此期骨折断端已相当稳定，上肢骨折部接近临床愈合，除不利于骨折愈合的某一方向关节活动仍需限制外，其他方向的关节活动，在患者力所能及的范围内，无论是次数及活动幅度都可以加大。下肢骨折一般牵引已解除，在局部外固定的保护下可以扶拐下地适当负重步行。脊柱骨折可以做两手足四点支撑法，使脊柱过伸，全力呈拱桥腾空。④临床愈合期(伤后8～10周)：此时一般上肢骨折关节的功能已基本恢复，可以让患者做些力所能及的轻微工作。在工作过程中，各关节往往同时得到锻炼。下肢骨折可以弃拐练习步行。脊柱骨折除继续执行上述卧位三步练功外，还可以做俯卧位一般背伸肌练功法，患者也可以下床，但必须保持脊柱过伸，即令患者双臂在腰部反抱，挺胸伸腰，直到3个月后可以逐渐弯腰，以免张开的椎体重新压缩。⑵被动运动：是在患者肌肉无力，不能自行活动时，在医护人员帮助下所进行的辅助活动，可以分为3种：①按摩：主要运用于骨折部及肢体远端严重肿胀，其目的在于驱散瘀血，促进循环，防止粘连。操作时手法要轻柔，不增加患者痛苦，不加重局部损伤，不能使骨折移位。②活络关节法：活络关节法是术者运用手法作用于关节处，从而促进关节功能改善的一种方法。早期可预防关节囊挛缩，肌腱黏连。晚期可松解挛缩及粘连。操作时动作要轻，活动范围由小逐渐加大，不增加患者痛苦，不加重局部损伤，不影响骨折愈合。③关节功能牵引：在适当姿位固定关节的近端，在其远端按需要的方向(屈、伸、内收、外展、内外旋转)用适当重量持续牵引。牵引重量以引起适度致痛感觉并以患者能从容忍受，不致引起肌肉痉挛为宜。每次牵引10～20分钟，继以放松运动。关节功能牵引可以用于各种比较顽固的关节挛缩强直。
结 果
54例骨折中有49例临床愈合,时间平均6～8周，较正常愈合时间缩短2周左右，无肌肉萎缩或仅轻度肌力减弱(Ⅳ级)，无关节僵硬。另有6例平均愈合时间8～10周，无明显肌肉萎缩及关节功能障碍。
讨 论
功能锻炼对骨折的康复有十分重要的作用，归纳起来有以下4个方面：①功能锻炼对骨组织生理及骨折愈合的影响：骨组织是由骨细胞和骨基质，包括胶原纤维和钙盐所组成。它和其他组织一样，不断破坏和新生。正常人的血浆总钙量平均每分钟与体液钙交换1次。此种交换是平衡的且非常活跃。其作用是受全身及局部机体功能活动的影响。当全身及局部功能运动因疾病或其他原因受到抑制时，骨钙与体液钙及血浆钙间的交换即产生负平衡。而功能锻炼却可很好促进正态平衡，因此，功能锻炼是增强骨质代谢，提高骨组织修复能力的最有效措施。②功能锻炼对肢血运的影响：肢体遭受外伤发生骨折后，血管立即扩张，整个肢体呈瘀血状态。骨折整复，固定后及时进行功能锻炼，由于肌肉收缩时，组织压力增高，推动静脉血反流，肌肉舒松的压力减低，更多的动脉血通过毛细血管流向静脉，因此促进了肢体软组织的骨内血液循环，从而为骨折愈合提供了营养保证。另外，血还可以回收骨折局部的代谢产物，促进组织更快修复。③功能锻炼对关节的影响：关节功能活动是评价疗效的重要标准，也是促进骨折愈合的重要措施。无论是关节内或关节外，骨折治疗的关节僵硬都是长期被固定的结果，只要在治疗中能进行活动，滑膜就不会粘连，关节束也不至挛缩，即使被关节周围有些血肿机化，在关节活动中形成的瘢痕也较松软，不会影响关节活动。④功能锻炼对骨折断端的影响：持续的生理压力，可促进骨组织生长，加速骨折愈合。受伤肢体在局部外固定装置控制下及时地进行功能锻炼，沿着骨干长轴骨折周围的肌肉能比较自如地一紧一屈。早期下地负重时在骨折断端间产生压电效应，骨折可以较快愈合，新生骨痂随之塑形改造，使之顺从负荷力线，促使骨断端尽早地连接。