浅谈肝阴虚之治疗

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摘要：在临床辨证当中，肝阴虚证是中医肝病的主要证型之一。但查阅了近几年的国内各类医学期刊报道，发现对阴虚证的研究报道比较多，而对肝阴虚证的研究报道相对比较少。故本文尝试着通过调查古代及近代文献，结合肝的生病理特点及肝阴虚的病因病机，初步拟出一定的诊断标准，治疗方药。

关键词：养阴；肝阴虚；生理

1肝的生理特点

肝为五脏之一，阴中之阳脏，魂之处，血之藏，筋之主，位居胁部，其经络属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，连目系与督脉会于巅(《灵枢•经脉》)。其属性比拟为风木，善行而数变。主疏泄，使气机流畅，又主藏血，司血之贮藏；运气于筋，使筋强力壮、瓜甲坚韧；肝气通于日，使目视精明。在生理常态下，肝脏赖肾水之滋涵、血液之濡润等以维持其阴阳平衡。而“肝阴，指肝的营血和阴液。”〔1〕肝的营血和阴液，在生理上能滋养本脏，涵敛肝阳，使之不易偏亢；疏利肝气，使之疏泄条达适度而不郁滞，濡养筋膜，使之轻韧有力；上荣于目，使之视物清明。《素问•五脏生成篇》曰：“人卧则血归于肝”、“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。因此，一旦肝阴血，津液被劫、被损，就会发生肝系的病理变化而出现相关的临床证候。

朱丹溪有云：“阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”。更何况阳主动，阴主静，人体常居阳动状态之中，精血、阴气最易耗散。故此提示人体保护，强调养阴在养生、治疗上的重要性。具体对肝脏而言，肝常行疏泄功能，居阳动状态，肝体精血则易耗散而常虚。

2肝阴虚证的病因

1．1．1饮食所伤《灵枢•痈疽篇》曰：“中焦出气如雾。上注溪谷而渗脉络，津液调和，变化而赤，是谓血。”因“精血同源”，“津血同源”，如饥食饥饱失常导致脾胃损伤，则气血、精、津液的生成乏源。饮食的偏嗜，亦可致阴阳的偏盛偏衰，朱丹溪说：“酒而无节，……脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦”。《素问•五脏生成篇》曰：过食辛味，“则筋急而爪枯。”同时饮食不洁，如引起吐泻，也是导致阴液损伤的原因之一，《医宗必读•泄泻》曰：“水液去多，甚而转筋，血伤，故筋挛急也。”[2]

1．1．2房室所伤肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，精血相互滋生，相互转化，故有“肝肾同源”之称，二者之间的关系极为密切。若房室不节，过度，则可使有形之耗损而致肝肾阴虚，朱丹溪在其《格致余论》一书中，开宗明义即作《饮食箴》篇，告诫人们不要陷溺于饮食之中而耗散其精，把房劳放在伤精病因中的首要地位。

1．1．3情志所伤突然或长期持久的精神刺激，也是损伤肝阴的因素之一。《灵枢•百病始生篇》曰：“喜怒不节则伤脏。”张介宾说：“怒生予心，肝必应之，怒不知节，则劳伤在肝，……如火因怒动而逼血妄行，以致气逆于上而胀动喘急者，此伤其阴者也。”《素问•疏五过论》亦曰：“暴怒伤阴。”

综上所述，引起肝阴虚的原因是多方面的，囊括了不生不化、阳热过盛、病邪损耗等，但主要与摄生、饮食、情志等因素及脏腑的互相影响密切相关。

3肝阴虚证的病机

病理情况下，由于肝之阴液不足，清窍失养，则头晕头痛，其痛绵绵，眩晕不欲睁眼；精血不能上承于目，故目干涩畏光、视物昏花或雀盲；精血不能濡养肝络，则胁肋隐痛，其病为悠悠不休；精血不能荣养筋脉，则肢体麻木；肝之精血不足，损及肾精，冲任俱虚，则妇女月经不调。《景岳全书•传忠录•十问篇》云：“凡内证发热者，多属阴虚。”说明阴虚生内热，故可有五心烦热，口咽干燥，午后颧红，潮热盗汗，便干结而尿黄短或短赤，舌红少苔或无苔，脉弦细数。

4肝阴虚证的诊断标准

参照贝氏、石氏等拟定的标准，对肝阴虚证进行诊断。①主要症状（肝的定位症）：视物昏花、两目干涩；胁肋隐痛；肢体麻木；②次要症状：头晕，失眠，情绪易于激动；③阴虚内热症：口咽干燥，潮热盗汗，五心烦热或手足心热，舌红少苔，脉细弦或细弦数。凡具有1项主要症状，1项次要症状加2项阴虚内热症(都必具舌象)者即可诊断为肝阴虚证。〔3〕

5肝阴虚证的治疗方法

5.1阴虚肝郁，治以柔肝疏郁

阴虚肝郁可出现胸胁、两乳、少腹等某些局部胀痛不适等病理现象，同时又见口燥咽干、舌红赤乏津、脉象弦细等症，此乃阴虚肝郁使然，而津与气均以三焦为升降出入之道路，肝气郁结，疏泄失常，必碍津液之流通，故阴虚肝郁之时又常兼水湿壅滞征象；然—般疏肝理气之方，多用辛温香燥之品以舒畅气机，不仅无害，且兼能宣其湿，阴虚肝郁则不然，若误用辛温香燥之品，势必更伤阴血，致阴血愈伤而郁滞愈甚，郁滞愈甚则胁肋疼痛更甚，唯柔肝与疏郁双管齐下，在养血柔肝的基础上疏其郁滞，方是正确治法，故阴虚肝郁之治法以滋阴柔肝疏郁为本，药用当归、枸杞、玄参、麦冬等养阴柔肝之品与郁金、香附、苏梗、青皮等疏肝解郁之品组合成方，共奏柔肝疏郁之效，代表方如一贯煎、滋水清肝饮等。

5.2阴虚火旺，治以滋阴降火

阴虚火旺而见头晕眼花，两目干涩、口燥咽干、两颧发赤，潮热盗汗，小便黄少，经少经闭，舌红少苔，脉细数等症。此症既有阴虚的一面，又有火旺的一面。故立方之时常在滋补肝阴药如地黄、杭芍、乌梅、枸杞等的基础上加知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮、银柴胡、胡黄连等清虚热、退骨蒸之药，代表方如大补阴丸、清骨散等。

5.3阴虚阳亢，治以育阴潜阳

证见头晕耳鸣，头目胀痛，面赤易怒，治疗宜在滋阴的基础上加阿胶、鸡子黄、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、石决明、磁石等金石重坠和介类潜阳之品以滋其不足之阴，制其已亢之阳，俾阴不虚，阳不亢，阴阳才能相对平衡。代表方如一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等。

5.4阴虚生风，治以滋阴熄风

肝阴亏已极，肝阳暴涨，肝风内旋，上扰头目则天旋地转、眩晕欲仆，或头摇不止；气血随风阳上扰，壅滞络脉则头痛不止；风动痉挛则项强肢颤；风阳暴升，气血逆乱，肝风挟痰蒙蔽清窍，心神昏愦故突然昏倒，不醒人事；风痰窜扰络脉则半身不遂，口眼歪斜，见此者宜在育阴之基础上加入潜阳熄风之品，如牡蛎、生地、女贞、杭芍、阿胶、玄参等，育其已亏之阴，潜其已亢之阳，熄其已起之风，俾阴复阳潜风熄，则诸症可除。代表方如镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤之类。

肝阴虚之证侯除上述4种外尚有阴虚血瘀等证侯，血液运行上下全赖乎肝之疏泄，肝阴虚证则不能滋养血脉。故在补益肝阴时，可适当佐以养血活血之品，如当归、杭芍等。[4]

个人拙见以为：补肝阴应宜酸甘养阴柔肝为主，稍佐解郁之品如柴胡、郁金、香附、玫瑰花等，兼补肾阴、肺阴，以助肝阴生化,故常或可伍用北沙参、麦冬及桑椹子、女贞子，若阴血不足，则加枣仁。为使肝阴虚而所生之痰热有出路，常用之瓜蒌仁，其次是生苡仁。为清火热，则可用川连；若火热致痛，则用川楝子。然肝阴不足，常伴见他脏虚损，故临证时，应根据不同疾病中之肝阴虚证详审之。

参考文献：

[1]简明中医辞典编委会编．简明中医辞典[M]．北京:人民卫生出饭社，1979：443.

[2]李中梓.医宗必读[M].上海：上海科技出版社，1987：239.

[3]石林阶，欧阳取长.肝阴虚证研究概况[J].湖南中医学院学报，1997，12（4）：69-72.

[4]马雪柏，毛春林，张敏.微循环障碍与肝阴虚证相互关系的研究[J].中国中西医结合急救杂志，2004，11（1）：47-49.