缬沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性充血性心力衰竭临床观察
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摘要：目的：观察缬沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性充血性心力衰竭的疗效。方法：89例NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ级老年充血性心力衰竭(CHF)患者随机分为两组，即缬沙坦联合卡维地洛治疗组44例，缬沙坦治疗组45例，随访180天，以NYHA心功能分级、超声心动图所示左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期内径(LVDd)评估治疗效果。结果180天时联合治疗组较缬沙坦组的心功能分级、LVEF、LVDs、LVDd均有统计学差异(P
关键词：心力衰竭 缬沙坦 卡维地洛 心功能
资料与方法
2007年2月～2008年10月收治老年慢性心力衰竭(CHF)者89例，NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级，随机分为两组：即缬沙坦联合卡维地洛治疗组44例，男31例，女13例，年龄65～76岁，其中冠心病31例，高血压病9例，缺血性心肌病4例；缬沙坦组45例，男30例，女15例，年龄63～78岁，其中冠心病29例，高血压病10例，缺血性心肌病6例。两组之间性别、年龄、病情及心功能分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
治疗方法：均予以常规的强心、利尿、硝酸酯类药物；缬沙坦组在常规治疗基础上加缬沙坦(代文)80mg／日；联合治疗组在缬沙坦组基础上加卡维地洛(达利全)12.5～25mg／日，初始剂量为6.25mg，每日2次，1周后剂量加倍(心率>58次／分，血压≥100／60mmHg)。
观察指标：①临床症状和体征：胸闷、呼吸困难、心悸、心率、血压及肺部哕音；②实验室检查：血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖；③超声心动图测量左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期内径(LVDd)。
疗效判定标准：①显效：治疗后心衰症状消失，心功能改善Ⅱ级；②有效：心衰症状及体征明显改善，心功能改善I级；③无效：心衰症状及体征均无改善或恶化。
统计学方法：计量资料以(X±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用t检验。
结果
临床疗效：联合治疗组44例，显效28例(63.6％)，有效13例(29.5％)，无效3例(6.8％)，总有效41例(93.2％)。缬沙坦组45例，显效18例(40.9％)，有效12例(25.0％)，无效15例(34.1％)，总有效30例(66.7％)。联合治疗组总有效率显著高于对照组(P
两组治疗180天前后血压、心率变化见表1，超声心动图LVEF、LVDs、LVDd变化见表2。
讨论
根据WHO统计，老年人中慢性心力衰竭的发病率为1.2％～5.7％。研究证明诊断心衰后2年内死亡率，男性为37％，女性为33％。严重心衰(NYHA心功能分级Ⅳ级)患者50％以上在1年内死亡。心衰治疗基础模式(利尿剂、洋地黄、ACEI等)虽可暂时控制临床症状，但在降低心衰的死亡率方面还远远不够，且对导致心衰的根本机制――心室重构的抑制作用不全面。近几年研究显示：单用β受体阻滞剂对心室重构的逆转作用比ACEI更好；而两药合用效果最佳，也很安全。2005年ACC／AHA《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》确定了β受体阻滞剂要与ACEI早期联合应用的地位的同时，还将不能耐受ACEI的心衰患者应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)列为第一类；我们用缬沙坦联合卡维地洛治疗老年慢性心衰，取得了较好的疗效。
缬沙坦为血管紧张素Ⅱ拮抗剂，其对血流动力学的影响主要表现在：①阻断交感神经兴奋作用，使心率减慢，降低心肌耗氧量。②阻断血管紧张素Ⅱ与ATl受体结合，阻断其收缩血管作用，改善心脏后负荷。③对抗醛固酮分泌，减少水钠潴留，降低血容量，改善心脏前负荷。④阻断成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，改善细胞功能。缬沙坦可使肌浆网内ATP酶的基因表达水平恢复正常，降低心肌胶原纤维含量，对心肌肥厚有逆转作用，长期应用不仅可防止心肌肥厚发展，还可防止心肌肥厚细胞的心电生理重构，使动作电位时程延长，从而防止心律失常的发生。还可阻止由于压力负荷过度引起的心肌细胞肌浆网Ca2+原基因表达减弱，恢复肌浆网Ca2+的摄取能力，从而提高靠Ca2+激活的ATP酶活性等一系列血细胞水平的变化，提高心肌细胞功能，改善心衰。
卡维地洛是新型第三代非选择性β和α1受体双重阻止作用的药物，阻止β1、β2和α1受体，可以延缓导致持续进展的心室重构过程。研究证明，可显著降低轻、中度心衰患者死亡率达65％。其改善心功能的机制有：①纠正CHF时交感神经支配不均匀造成的室壁运动异常，阻止对心肌重构的不利作用。②阻止了“。受体并同时扩张阻力血管明显降低了心脏的后负荷，降低了心肌张力，减小了心室内径，降低CHF患者的肺毛细血管楔压和左房压。③通过抑制交感神经一肾素一血管紧张素系统神经递质对心肌的毒性作用，减慢心率，降低心肌耗氧量和能量的需求，增加衰竭心肌的能量储备。④有其他B受体阻滞剂未观察到的抗自由基、抗氧化损伤、抗增殖及抗内皮素的作用，从而保护心肌，改善了心功能。
本研究结果显示：半年时，联合治疗组较缬沙坦组NYHA心功能分级明显改善而心脏缩小，LVEF明显增加，LVDs、LVDd也明显减少，差别有统计学意义，与文献报道相一致，能更大限度地改善心功能。
我们观察到，在治疗过程中，缬沙坦联合卡维地洛其剂量应减少。主要是用于治疗缺血性心脏病、高血压晚期所致的CHF，尤其是对心率偏快的轻、中度心衰疗效较好。能提高CHF患者生存率，使患者住院次数减少。治疗过程中发现联合治疗组患者血压多稳定在正常水平，少数患者出现头晕、乏力、血压偏低，调整两药剂量后症状消失。本研究的病例数量偏少，6个月观察时间还偏短，故缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭的远期效果仍需进一步观察研究。