35例腹腔镜食管裂孔疝修补术老年患者的围手术期护理

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摘要：目的 探讨腹腔镜下Nissen胃底折叠术治疗老年食管裂孔疝围手术期的护理。方法 总结自2013年1月～2015年10月我科运用腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗老年食管裂孔疝35例患者的护理要点。结果 35例患者中1例因腹腔出血中转开腹，余均在完全腹腔镜下完成。吞咽困难5例，气胸1例，深静脉置管感染1例。出院后随访6～12个月，28例患者临床症状完全消失，7例临床症状部分缓解，胸骨后灼痛症状消失，偶伴有反酸、嗳气；无明确复发患者，积极处理相关症状后均顺利出院。结论 腹腔镜下Nissen胃底折叠术对食管裂孔疝修补是一项安全可行的手术方式，采取针对性、综合的围手术期护理有利于术后恢复，减少并发症的发生。

关键词：腹腔镜；食管裂孔疝；老年患者；围手术期护理

食管裂孔疝（hiatas hernia）指部分或全部的胃经食管裂孔突入纵膈或胸腔内。临床表现为胸骨后疼痛、烧灼感、反流症状、梗阻感、吞咽困难、出血及贫血等多种局部或全身症状。由于胃食管连接部位于腹腔解剖高位，开腹手术暴露困难。因此腹腔镜手术不仅有微创的优势，更具有暴露好，视野清晰的特点，是食管裂孔疝首选和常用的手术方式[1-3]。总结2013年1月～2015年10月我科运用腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝35例老年患者的临床资料，研究该手术方式围手术期的护理效果，以利于指导临床护理工作。现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例，其中男15例，女20例；年龄63～78岁，平均68.3岁。病程1～9年，平均3.6年。所有患者均有烧心反酸等症状，部分患者主诉为嗳气、恶心呕吐等。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。伴发浅表性胃炎5例，伴发胃溃疡3例，合并其他内科疾病者13例。全部患者均经过长期服药及内科治疗不能彻底缓解或停药后复发，符合手术标准，均行腹腔镜下Nissen胃底折叠术，其中10例因疝环5 cm[4]，术中应用专用补片修补。

1.2方法 给予充分的术前准备，合并其他病症者给予处理，积极控制血压和血糖，控制感染，其他有碍手术实施的症状均给予纠正。所有患者均给予全身麻醉，仰卧位，建立人工气腹，CO2压力控制在12 mmHg。脐上戳孔置入镜头，将胃大弯向右牵拉，部分患者可直接将疝内容物复位，用湿纱布条悬吊食管向左下和右下牵引，暴露食管裂孔并测量裂孔大小，判断贲门位置进一步明确裂孔疝类型。在悬吊食管下方修补食管裂孔，缩小裂孔至1.0 cm左右。其中，10例患者因食管裂孔直径5 cm，为避免张力缝合增加术后疝复发风险，采用专用补片修补。裂孔修补完成后，为防止食管反流，行胃底折叠。本组所有患者均行胃底360°折叠包裹术（Nissen术），即经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，包绕食管下端全周，于食管下端用不吸收线缝合2～3针，将胃底缝合固定于两侧膈肌脚，缝线可穿透胃壁全层或胃壁浆肌层，并固定于食管下端前壁。

2结果

35例患者中1例因腹腔出血中转开腹，余均在完全腹腔镜下完成。吞咽困难5例，气胸1例，深静脉置管感染1例。出院后随访6～12个月，28例患者临床症状完全消失，7例临床症状部分缓解，胸骨后灼痛症状消失，偶伴有反酸、嗳气；无明确复发患者，积极处理相关症状后均顺利出院。

3护理措施

3.1术前护理

3.1.1心理护理 大多数的老年患者由于长期进食困难，营养缺乏，身体虚弱，既担心疾病的预后又害怕增加家庭的负担。护理人员应针对性的给予患者心理护理，通过耐心细致的语言向患者及家属介绍治疗的必要性、安全性及腹腔镜手术的优点。并安排既往手术成功者现身说法，减轻患者及家属的心理负担，积极配合护理及治疗。

3.1.2术前准备 ①常规准备 协助患者完成心电图、肺功能、生化、凝血功能等相关检查。②功能锻炼 为防止术后长时间卧床导致下肢深静脉血栓的形成，术前可穿戴弹力袜，指导患者练习腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。③术区备皮 刮除手术区域毛发，预防感染，由于操镜孔位于脐部，因此脐部清洁的皮肤对于术后切口的愈合显得尤为重要，可先使用温水清洗，如发现有脂性污垢可予以石蜡油清洁，最后用碘伏消毒。④胃肠道准备 术前2 d予以流质饮食，术前12 h禁食水，术前晚嘱患者口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。

3.2术后护理

3.2.1常规护理 患者安返病房后，与麻醉医师详细交接并和主刀医师沟通，重点观察患者意识状态及全身肌力情况。按照全麻护理常规，去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切观察病情变化及生命体征。6 h后待患者意识清楚、生命体征平稳，调整为低半卧位，以利于腹腔引流。

3.2.2引流管的护理 术后留置胃管、尿管、腹腔引流管， 妥善固定，明确标识。防止管道扭曲、折叠、挤压。告诉患者和家属引流管的重要性和保护方法 ，保持引流管通畅，注意观察并准确记录引流液的量、颜色、性质，按时更换引流袋。

3.2.3并发症的观察及护理 ①出血：术后密切观察患者的生命体征及引流液的颜色、性质及每小时的引流量。如果引流出鲜红血液，每小时引流量大于100 ml，持续3 h以上，同时伴有脉搏细数，血压下降，脉压差下降则疑为出血，应及时报告医生处理。一般术后3～4 d无引流液引出可拔除引流管。本组有1例患者因发生腹腔出血而中转开腹，立即配合医生进行治疗，予以急查血常规，应用止血、抑酸药物，静脉输入红细胞悬液，出血仍不能控制时应配合医生行剖腹探查术。②吞咽困难：吞咽困难是术后常见的并发症，其发生率约34%[5]。尤其是早期，其原因可能为胃食管连接部水肿或血肿有关，术后指导患者饮食从流质至半流质逐渐过渡到普食。本组5例患者术后出现吞咽困难，经禁食水，静脉补液同时配合正确的饮食指导，患者的吞咽困难症状得到改善，术后随访未见异常。其他30例未见吞咽困难症状。③气胸：本组1例患者出现气胸，患者突感呼吸困难，胸闷，胸痛。请胸外科会诊后，予以胸腔闭式引流，治疗一周后痊愈，同时做好患者及家属的解释工作，以取得其理解与配合。④感染：老年患者由于抵抗力弱，术后容易出现细菌感染，皮肤及导管的接头处是感染致病菌的主要源头，导管留置过长和输液带菌操作，是造成感染的主要原因。术后应每日定期监测体温，患者连续发热及时与医生沟通，排除有无感染的存在。本组1例患者出现颈部深静脉导管的感染，一般情况下，可2～3 d更换无菌贴膜1次，严格无菌操作。更换无菌贴膜时用2.5%碘伏消毒进针点和周围皮肤，若导管周围渗血或患者出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换，保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。出现感染后，及时拔除深静脉导管并每日消毒穿刺口。予以血培养并使用相应的抗生素，该患者经抗感染治疗后感染症状得到控制。⑤下肢深静脉血栓或肺栓塞：其原因很多，可能与高气腹压，老年患者血液处于高凝状态及下床活动减少有关。术后早期患者膝关节微屈曲，双下肢位置高于心脏水平20～30 cm，避免膝下垫枕影响下肢静脉回流。麻醉清醒、生命体征平稳后患者尽早主、被动下肢活动，行足背伸屈、踝关节屈曲运动。指导家属进行下肢按摩，1次/2h，每次15 min，促进下肢静脉血液回流。鼓励患者早期下床活动，术前使用弹力袜。观察患者下肢皮肤颜色、皮温、末梢循环以及有无下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等深静脉血栓形成征象。

4结论

腹腔镜下Nissen胃底折叠术治疗老年食管裂孔疝具有痛苦少，创伤小、恢复快的优势，而且老年患者合并有一些基础疾病，导致其术后并发症的发生率高。因此，围手术期充分的术前准备，心理护理和积极应对各种并发症，对于促进患者早期康复及顺利出院具有重要意义。

参考文献：

[1]Bowerey DJ，Peters JH.Laparoscopic esophageal surgery[J].Srug Clin North Am，2000，80（4）：1213-1242.

[2]Bammer T，Hinder RA，Klaus A，et al.Five to eight year outcome of the first Laparoscopic Nissen fundoplieations[J].J Gastrointestinal Surg，2001，5（1）：42-48.

[3]Beldi G，Glattli A，Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（5）：316-319.

[4]张成，克力木，牛伟亚，等.腹腔镜下胃底 Nissen折叠术式治 疗的食管裂孔疝临床应用[J/CD].中华普外科手术学杂志，2010，4（1）：53-56.

[5]王秋生，张阳德主译.内镜腹腔镜外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：149-150.