腹腔镜胃旁路精准术后并发症及其对策
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【摘要】 目的：总结精准腹腔镜下胃旁路术（LRYGB）后可能出现的并发症及其危险因素、治疗对策。方法：回顾性分析2010年6月-2013年12月本院89例采用精准腹腔镜胃旁路术治疗的患者，详细记录并分析其临床资料。结果：89例患者出现早期术后并发症9例（10.1%），年龄>50岁、糖尿病史、BMI升高为术后早期并发症的危险因素（OR值分别为1.87、2.14、1.78，P50岁、女性、合并慢性消化道疾病史为术后晚期并发症的危险因素（OR值分别为1.82、1.96、1.67，P
【关键词】 腹腔镜胃旁路手术； 并发症； 对策
The Complications and Countermeasures of Accurate after Laparoscopic Gastric Bypass Surgery/PU Guo-shi.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：120-123
【Abstract】 Objective：To investigate the rate of complications after precise gastric bypass（LRYGB） with laparoscopic，discuss the measurements of complications. Method：89 cases of patients were selected who had precised laparoscopic gastric bypass surgery treatment from June 2010 to December 2013 in our hospital.Result：9 cases（10.1%） patients accureed early postoperative complications， patients which age more than 50 years-old， combined diabetes， or with higher BMI score were the risk factors of early postoperative complications （OR value were respectively of 1.87，2.14，1.78，P50 years，female，and combined chronic gastrointestinal disease history were the risk factors of late postoperative complications （OR values were 1.82，1.96，1.67，P
【Key words】 Laparoscopic gastric bypass surgery； Complications； Countermeasures
First-author’s address：Dazhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Dazhou 635000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.043
随着社会发展，难治性肥胖症与2型糖尿病患者的数量日益增加，给临床医生带来新的挑战。随着医学的发展，胃旁路手术为代表的针对肥胖症的外科治疗逐渐开展，如今已发展成治疗肥胖症和代谢性疾病的确切有效方法[1]。然而任何手术均有潜在的手术并发症，了解腹腔镜胃旁路手术（LRYGB）出现的可能并发症及其影响因素、对症治疗方案具有重要的临床意义，本文回顾性分析89例行LRYGB手术治疗的患者，探讨其并发症出现可能性、影响因素及其处理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月-2013年12月本院采用精准腹腔镜胃旁路术治疗的患者89例，男56，女33例，年龄32～74岁，平均（36.8±13.9）岁，合并2型糖尿病患者38例，其中男23例，女15例，年龄35～63岁，平均（42.2±8.3）岁。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 常规腹部手术术前准备，平卧位，全麻后，建立气腹，常规5孔法操作，在全腹腔镜下，使用针线型吻合器将胃切成两部分，将近端小囊状的胃和远端的残端胃于Trietz氏韧带下20～50 cm处小心分离、切断空肠部分，将远端空肠与近端胃大弯侧吻合，再将近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150 cm处空肠壁行端侧进行仔细吻合。
1.2.2 术后观察 89例术后患者留院观察，为期10～19 d，平均（13±3.7）d，详细记录患者基本资料（如性别、年龄、BMI等）、病史、术后生命体征、营养状况、并发症的出现及相关处理措施、处理后结局等临床资料。
1.2.3 随访观察 所有患者出院后进行规律随访，随访时间为8～52周，平均随访时间为（26±18）周，定期检查相关实验室检查（如血糖、肝肾功能、生化等），详细记录患者基本资料、营养状况、体重、并发症的出现及相关处理措施、处理后结局等临床资料。
1.3 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件包进行数据录入与统计分析。计量资料符合正态分布者比较采用t检验，不符合者采用非参数秩和检验，计数资料比较采用 字2检验，术后并发症的影响因素采用二变量Logistic回归分析统计，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 早期术后并发症的发生率 所有患者手术过程顺利，89例患者中，出现并发症9例（10.1%），所有患者术后无一例出现死亡或致死性严重并发症。9例出现并发症的患者中，术后出血2例，其中1例使用保守药物治疗后改善，1例需胃镜下钛夹止血；肠梗阻2例，均为不完全肠梗阻，药物治疗及观察后症状消失；5例出现短期功能性胃排空障碍，予药物对症处理，症状均改善。
2.2 出现术后早期并发症的可能影响因素 比较出现早期并发症与未出现早期并发症两组的临床资料差异，发现出现早期并发症组年龄较大，BMI、空腹血糖较高（P28 kg/m2为出现早期并发症的危险因素（OR值分别为1.87、2.14、1.78，P
2.3 晚期术后并发症的发生率 所有患者随访时间为8～52周，平均随访时间为（26±18）周，共8例出现术后晚期相关并发症，其中出现胃肠吻合口溃疡2例，出现营养不良3例，出现术后骨代谢指标异常3例。所有患者予对症处理后，症状均有所改善。
2.4 出现术后晚期并发症的可能影响因素 比较出现晚期并发症与未出现早期并发症两组的临床资料差异，发现出现晚期并发症组年龄较大，女性、有慢性消化道疾病者比例高（P50岁、女性、合并慢性消化道疾病史为出现晚期并发症的危险因素（OR值分别为1.82、1.96、1.67，P
表2 患者出现早期并发症的影响因素回归分析
项目 OR 95%CI P值
年龄>50岁 1.87 1.34-2.74
合并糖尿病 2.14 1.72-4.86
慢性消化道疾病史 1.34 0.78-1.96 >0.05
BMI>28 kg/m2 1.78 1.13-2.72
3 讨论
随着医疗水平的提高，使用腹腔镜作为手术方式具有创伤小，其具有手术创伤小、术后患者恢复快、美容效果等特点优势，广泛应用于外科领域中[2-4]。腹腔镜胃旁路手术（Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass，LRYGB）也逐渐在我国临床工作广泛开展，现主要用于治疗难治性肥胖症及2型糖尿病患者[5]。
早于1993年，国外学者Wittgrove完成第1例腹腔镜胃旁路术，此后开展的研究结果也证实了腹腔镜胃旁路术的安全性和有效性，且较开放手术具有切口微小美观、组织损伤小、出血少、恢复快、术野放大、操作精细等优势被广泛接受并迅速推广。腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖症和2型糖尿病效果在广大患者和学术界已经得很好的认同，术后立竿见影的效果大大满足了饱受疾病煎熬的患者的需要。我国肥胖人群以及相伴随的代谢性疾病患者也已大幅度增多。2004年，中国居民第4次营养调查结果显示，中国成人体质量超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计现有超重和肥胖人数分别已达到2亿和9000万。
目前开展LRYGB治疗病态肥胖和2型糖尿病的单位及手术例数也逐年增多。虽然腹腔镜胃旁路手术疗效明确，但其术后并发症也不应被忽略，其并发症及其常规处理值得探讨。关于腹腔镜胃旁路手术的并发症发生率和防治有许多报道，既往研究表明LRYGB 术后总并发症的发生率为7.4%[6]，但多数并发症是可以控制的[7]。本研究总结89例行腹腔镜胃旁路手术，出现并发症概率为10.1%，与既往研究结果[6]大致相同，且经积极治疗均得到改善。但本研究未发现严重致命性并发症，这可能与现临床经验增加、医疗质量明显升高等因素有关。
早期并发症一般指发生于LYGBP术后1个月内的并发症。常见的早期并发症包括静脉栓塞、吻合口瘘、术后出血、早期肠梗阻、功能性胃排空障碍。其中静脉栓塞为最严重的、致命性并发症，可发生于术后数小时至数周，高危人群较常见。高危因素包括体质量指数高、中心性肥胖、血液高凝状态、既往有静脉血栓病史，出现此并发症预后差，临床处理较为棘手，现多主张以预防为主，尽量避免出现该并发症[8]，对于高危人群术中和术后予以穿弹力袜：常规使用小分子肝素抗凝：要求患者术后及早下床活动，不主张下腔静脉放置静脉过滤器，因放置过滤器并非容易、且放置过程也有很大风险[8]。吻合口瘘多见于胃肠吻合口处，通常发生在术后1周内，发生率约为3%[9]，可能与局部血运不良有关，多数可通过临床症状及口服亚甲蓝确诊，如出现此类并发症，需紧急处理，在充足的补液、全身应用抗生素、充分引流等保守治疗下仍无效、病情难以控制，则需要行瘘口修补术。术后出血发生率约2%，多发生于术后24～48 h内，常见的临床表现是腹痛、解黑便、呕咖啡样物、贫血、心率加速甚至血压下降以及肠鸣音亢进和动态观察血红蛋白的变化等，临床上需根据术后引流液的性状及数量判断出血是否停止及其发展趋势以决定是否手术止血。如患者生命征平稳，出现量不多，可先行药物保守治疗，无效再行胃镜检查，见活动性出血可电灼或以钛夹夹闭[10]。本研究出现术后出血者2例，占2.2%，与既往研究结果接近，其中1例患者予制酸、止血等对症治疗后不再出血，另1例患者年龄62岁，既往有胃溃疡病史，保守治疗后仍有活动性出血，予胃镜下止血治疗后症状消失。术后早期肠梗阻发生率约1.5%，主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、排气明显减少，肠梗阻可发生于不同部位，不同部位肠梗阻可出现不同的临床表现，梗阻位较高者多表现呕吐，梗阻位较低者多以腹胀、排气减少为主，多数为不完全肠梗阻，可暂予观察，必要时通过腹腔镜手术可予解除。国外一项回顾研究分析2325例LYGBP术后的资料显示，肠梗阻发生率为4.4%，其中结肠后吻合为4.8%，结肠前吻合为1.8%，CT及上消化道造影检查假阴性率为13.5%[11]。本研究2例肠梗阻均为不完全肠梗阻，予暂禁食等对症处理症状于术后第10、12天消失，但值得注意的是，完全性肠梗阻并不罕见，如常规处理无效，应行CT检查明确梗阻原因，以及时处理。功能性胃排空障碍主要临床表现为术后停止胃肠减压后，进食仍出现腹部饱胀不适、恶心、呕吐、部分伴顽固性呃逆等[12]。治疗一般采用营养支持、促胃肠动力药及心理治疗，如患者持续不缓解则需要考虑有无吻合口的并发症。本研究5例患者出现功能性胃排空障碍，占5.0%，予调整饮食、心理安慰及药物治疗后症状均有明显改善。此外，本研究尚发现合并糖尿病、年龄大、BMI升高的患者更容易出现短期的术后并发症，提示术后并发症存在高危人群，临床上应注意对这部分高危人群加以术后护理、出现并发症应及时处理，这对临床工作具有重要参考意义。
术后的晚期并发症通常指的是术后1个月以上出现的并发症，常见包括胃肠吻合口溃疡、内疝与切口疝、营养缺乏、胆石症、术后骨代谢指标以及骨质量的异常。既往统计其中胃肠吻合口溃疡发生率为0.7%～5.1%，可能与使用非甾体消炎药、胃溃疡、吻合口黏膜缺血、幽门螺旋杆菌感染等等因素关，术后患者应避免使用非甾体抗炎药等，如必须使用，则需联用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗，积极配合消化内科医生治疗胃溃疡或活动性幽门螺旋杆菌感染也可能有预防或治疗吻合口溃疡的作用。本研究2例出现消化性溃疡，均有电子胃镜下确诊，年龄58、62岁，既往均有慢性消化道疾病史，提示这部分高危人群更需严密随访，以能早期发现、早期诊治。术后内疝发生率为0.7%～2.5%[13]，如出现内疝，可通过镜下缝合关闭预防，另外值得注意的是，严重肥胖症患者腹肌较薄弱，切口疝的发生风险相对增加，术中可选择行腹腔镜切口疝补片修补术[14]。患者术后出现营养缺乏的可能原因是：（1）胃容积减少，食物储留在胃时间减少，导致食物不能充分吸收；（2）十二指肠和部分空肠被旷置，导致主要吸收部位及面积明显减少，影响食物的吸收；（3）消化道重建后，胃酸、胆盐及胰酶等消化酶分泌减少，导致营养物质的吸收障碍。既往研究结果统计术后营养不良不少见，本研究出现营养不良3例，体重有明显下降，其中2例合并低蛋白血症，与患者饮食习惯改变有关，予指导饮食后症状改善。故患者出院后仍需密切随访，定期监测营养指标，一旦发现出现营养不良症状，应立采取适当措施干预，常规补充多种维生素和铁剂、钙剂等，要求患者进食富含蛋白、水果和蔬菜的平衡饮食，合理制定合理饮食谱十分重要。但令人遗憾的是，至今术后随访内容、间隔、营养供给量尚无统一意义，仍需广大学者进了一步讨论、制定[14]。有研究报道术后患者患胆石症有所升高，其原因可能是手术改变了胃肠道结构，影响胆道的通畅，如患者手术中发现合并胆石症，为避免后期出现急性胆囊炎，可考虑做LYGBP时预防性切除胆囊，但对于不伴有胆囊结石者是否也行预防性胆囊切除，现尚存在争议，术后常规服用熊去氧胆酸防止结石的发生值得推荐。近年来，胃旁路术后出现的骨代谢异常近年来也开始受到重视。现认为可能原因是术后患者体内钙、维生素D、PTH水平异常，从而引起患者骨密度（BMD）下降，严重者可导致骨质疏松症（OP），继发性甲状旁腺功能亢进也可能有关。此外，还犹豫学者认为术后患者体内脂肪吸收减少，可导致瘦素产生减少、脂联素产生增加，进而引起BMD下降或OP。有学者提出，如能定期检测术后患者体内PTH、Ca、VitD、骨转换指标，并使用骨密度仪器监测患者骨密度变化等方法，可利于了解胃旁路术对骨代谢的长期影响，并门诊随访充一定量钙及维生素D能有效减低骨质疏松的可能[15-16]，但仍需要进一步研究证明。本研究出现骨代谢指标异常，查BMD提示骨量减少，予补充钙剂，嘱增加户外运动后，症状均得到改善。可见晚期并发症并不少见，但如能得到早期、确切的有效治疗，症状多数能得到改善。
如今肥胖、糖尿病、代谢性疾病的外科治疗越来越引起人们的关注，但手术存在风险，术后并发症的发生不可避免，尽管腹腔镜胃旁路术已广泛应用于临床，但其并发症不应被忽视，妥当的术前准备，细致严密的手术过程，及术后认真护理及临床情况观察，出现术后并发症应及时准确治疗。
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（收稿日期：2014-11-10） （本文编辑：陈丹云）