批量体检早期乳腺癌筛查方法

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［摘要］乳腺癌是女性较常见的癌症，我国乳腺癌发病率增长速度较快，且呈年轻化趋势。因此，乳腺癌的二级预防，即早发现、早干预尤为重要。批量体检乳腺癌筛查作为人群乳腺癌筛查的一种补充在我国范围内广泛应用，其目的是发现早期乳腺癌，检出临床不可触及或不确定性肿块的早期病例（≤1cm的微小癌），改善乳腺癌患者预后。常用方法包括临床触诊、超声检查和钼靶X线摄片检查等，各种方法检出效能不一。而且，体检机构在推荐符合批量体检女性人群年龄特点的乳腺癌筛查模式上，目前尚无统一标准。本文从不同筛查方法的准确度、适宜性、经济性等方面，介绍了适合批量体检早期乳腺癌筛查方法的研究进展。

［关键词］乳腺癌筛查；临床触诊；超声检查；钼靶X线摄片

目前，国内随着医疗设备的更新发展及医疗技术的不断提高，乳腺癌各种辅助诊断技术已逐步完善。考虑到各种检查手段的准确度、适宜性和成本等因素，乳腺癌筛查模式一直存在争议。批量体检乳腺癌筛查作为人群乳腺癌筛查模式的一种补充在我国相当范围内应用，其目的是发现早期乳腺癌，检出临床不可触及或不确定性肿块的早期病例（≤1cm的微小癌），改善乳腺癌患者预后。体检机构在推荐符合批量体检女性人群年龄特点的乳腺癌筛查模式上，目前尚无统一标准。现从不同筛查方法的准确度、适宜性、经济性等方面，对适合批量体检早期乳腺癌筛查方法研究进展情况介绍如下。

1概述

乳腺癌是女性较常见的癌症。近年来，已成为全球发病增长速度最快的恶性肿瘤之一。相关流行病学调查［1］显示，2012年全球确诊乳腺癌病例167万例，死亡52万例。我国乳腺癌发病率增长速度较快，成为女性发病率最高的癌症，严重威胁女性健康和生命安全。因此，乳腺癌的二级预防，即早发现、早干预尤为重要。我国女性乳腺癌发病年龄较轻，30岁开始发病，45～54岁时达到高峰，较西方女性高发年龄55～64岁提早10～15年［2］。故乳腺癌二级预防工作须提前。批量体检女性人群及年龄分布有以下3种情况：（1）物联网、电子商务等新兴企业员工，以年轻女性为主，年龄多在35岁以下；（2）退休职工，多为中老年绝经后妇女，年龄在55岁以上；（3）大多数企事业单位的适龄在职工，年龄分布较广，在23～55岁。批量体检乳腺癌筛查常用方法包括临床触诊、超声检查和钼靶X线摄片检查等，不同方法其检出效能各异。通常批量体检乳腺癌筛查模式以体检机构建议为主，而成本则是次要考虑因素。

2批量体检早期乳腺癌筛查方法

2．1高频超声检查

超声检查操作方便、无创、经济，诊断效率高、可重复操作，适合任何年龄段和各种情况的女性，已成为乳腺癌早期诊断的重要检查方法［3－4］。用于乳腺检查的超声探头频率越高，则分辨率越佳，能检出最小达2～5mm病灶，此癌灶在初始阶段为原位癌或早期浸润癌，超声检查显示为实质性团块或混合回声结节，伴或不伴钙化的不典型表现［5］，较易漏诊，定性较困难。对于5～10mm病灶，超声检查对其形态、内部回声、边界、后方回声及有无钙化点等均有非常好的组织分辨能力。文献［6］报道，高频超声检查对这种微小结节良恶性鉴别的准确率达91．96％。超声检查不受乳腺组织密度、病灶所在位置等因素影响，特别适合脂肪含量少、腺体组织致密的中国女性，尤其年轻、绝经前女性早期乳腺癌的筛查。超声检查结果主要凭借操作者的经验和主观判断，且部分报告对病变的描述含糊不清，因而不利于临床医师对病变做出临床决策。自2003年美国放射学院乳腺影像报告和数据系统（BI－RADS）分级指导应用于临床后，使得超声报告的书写逐渐规范化和标准化，减少了超声报告描述上的混淆不清，明确了乳腺肿瘤的良恶性特征，从而为临床医师做出判断及与患者之间的沟通提供了有力支持。BI－RADS分级指导按照肿块形态、边缘、内部回声及后方回声、超声图像，分为低度和高度恶性可疑特征。（1）低度恶性可疑特征：①肿块形态圆形、分叶状、纵横比＞1；②边缘模糊不清，内部有液性无回声、伴导管扩张；③后方回声衰减。只要存在上述任何一项，即列入BI－RADS4级。（2）高度恶性可疑特征：①肿块形态不规则、边缘毛刺状、角征；②内部有回声、存在微小钙化灶。只要存在上述两项，即列入BI－RADS5级；若存在一项，则至少列入BI－RADS4级，同时结合血流频谱、弹性成像、临床检查等，部分可列入BI－RADS5级。BI－RADS分级诊断标准包括0～6级。（1）0级：资料不全，需结合其他检查再评估；（2）1级：未见明显异常；（3）2级：良性病变，建议定期随访（每年1次）；（4）3级：良性病变可能（＜2％的恶性可能），建议短期随访（3～6个月）；（5）4级：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3％～94％的恶性可能）；（6）5级：高度可疑恶性（几乎认定为乳腺癌，≥95％的恶性可能）；（7）6级：病理检查证实为恶性病变，但尚未接受外科切除、放疗、化疗、新辅助化疗或全乳切除术。BI－RADS分级4级和5级定为阳性，有罹患乳腺癌高风险，对于这部分患者应建议行肿块切除并送病理检验，因为即使是乳腺囊性增生症、导管内状瘤和纤维腺瘤等乳腺良性病变，恶变率也分别可达14．5％［7］、1．93％［8］、0．038％［9］。BI－RADS分级3级须谨慎随访，或结合其他检查方法进一步明确诊断，防止漏诊。超声检查对微小乳腺癌筛查的评估灵敏度高，特异性稍低，准确率达88．9％～92．8％［5，10］，存在一定假阴性率。考虑到存在不明性质肿块，加之带瘤生活须承受的心理压力，建议对于BI－RADS分级3级人群进行3～6个月随访，必要时行穿刺活检及手术治疗，提高早期乳腺癌检出率。

2．2钼靶X线摄片检查

钼靶X线摄片筛查乳腺癌的模式起源于发达国家。美国国立癌症研究所（NCI）早在1997年了乳腺癌筛查指南，建议40岁以上女性每1～2年参加1次钼靶X线摄片筛查。瑞典、英国、加拿大等国参考NCI钼靶X线摄片模式分别做了很多研究，钼靶X线摄片逐渐成为早期乳腺癌重要的有效筛查手段。一项20多年随访研究［11］发现，钼靶X线摄片早期筛查可显著降低40岁以上女性乳腺癌病死率，但对年轻女性乳腺癌的敏感度稍差；另有回顾性研究显示，钼靶X线摄片早期筛查可使乳腺癌死亡率下降24％～48％。其他研究［12］也证实，钼靶X线摄片早期筛查可在乳腺形成肿瘤、临床医师能够触及之前2～3年，发现直径1～10mm处于临床前期的病变。由于美国等发达国家乳腺癌发病率相对较高，且卫生资源较为丰富，因此，这些国家在推荐乳腺癌筛查方案时更注重筛查效果，而成本则是次要考虑的因素。与东方女性相比，西方女性脂肪较多（脂肪型乳腺），腺体组织不那么致密（老年女性腺体组织退化），钼靶X线摄片筛查显示较好，敏感度较高，能够清晰显示微小钙化灶。在早期乳腺癌筛查方法评估中，钼靶X线摄片较超声检查灵敏度低，特异性高，诊断准确率为83．9％［5］，且灵敏度随年龄增大而提高。钼靶X线摄片检查存在一定假阴性率的原因，考虑有以下几个方面：（1）患乳为致密型乳腺，脂肪组织少，X线不易穿透，对比度差，很难分辨肿块影；（2）病灶未见明显异常钙化率；（3）导管征或毛刺征不明显；（4）患乳内未见增多、增粗或迂曲的异常血管影；（5）位于乳腺边缘的内乳区或位置深在、靠近胸大肌的小病灶，受拍摄技术限制，容易漏诊。

2．3超声联合钼靶X线摄片

较多研究［5，13－15］结果显示，超声检查优于钼靶X线摄片，但二者联合筛查诊断则优于任何单一模式，可以优势互补，使检测早期乳腺癌的敏感度、特异性、准确率显著提高，其中准确率可达95．8％［5］。应当指出的是，超声、钼靶X线摄片检查二者联合诊断并非简单结合各自的诊断结果。对于腺体丰富的年轻患者，应侧重于超声检查；而对于腺体已部分退化的中老年患者，则应侧重于钼靶X线摄片检查。若其中一种检查首先发现病灶，尤其是不能确定其良恶性时，应结合两种检查方法进行综合分析，提高早期乳腺癌的检出率。

2．4临床触诊联合超声补充钼靶

X线摄片在我国医疗卫生资源相对不足的情况下，对普通女性群体进行乳腺癌筛查，成本效益是需要考虑的重要因素［16］。临床触诊费用最低，但筛查早期诊断率较低；超声检查方便、经济、准确率高，但存在一定假阳性率，增加了患者活检带来的经济负担；钼靶X线摄片检查价格昂贵，也存在假阳性活检致经济负担这一问题，而且基于钼靶X线摄片的乳腺癌筛查方法并不完全适用于中国女性。2010—2011年广州市农村户籍284168名妇女群体性乳腺癌筛查的研究［17］显示，采用临床触诊联合超声补充钼靶X线摄片的早期乳腺癌筛查方法，显著提高了Ⅰ期乳腺癌构成比；与不含钼靶X线摄片的筛查方法相比，不仅提高了敏感度，而且降低了假阳性活检率；成本效益分析结果显示，50～59岁年龄组具有最优的成本效益。其具体实施方法如下：对参加筛查的全体女性首先进行临床触诊和乳腺超声检查，超声检查BI－RADS4c级和BI－RADS5级恶性可能较大者，为节省费用不再行钼靶X线摄片而直接活检；BI－RADS1级和BI－RADS2级者于1年后随访；BI－RADS0级、3级和4a级、4b级补充钼靶X线摄片检查，超声和钼靶X线摄片检查均为4级以上者进行活检，其余患者由临床医师决定随访或活检。该研究结果显示，在群体检查中补充钼靶X线摄片检查率仅为2．1％，活检率为0．18％，均处于较低水平，而活检阳性率则高达30．1％。提示，此次筛查并未造成过度活检。另外，此次筛查敏感度97．35％，特异性99．89％，与触诊联合超声而不补充钼靶X线摄片的筛查方法比较，差异不显著，且假阳性活检率显著低于超声检查。由于此种筛查方法对基层医院的硬件及软件要求亦不高，因此非常适合普及推广。

3结语

超声检查敏感度较高、假阴性率较低，钼靶X线摄片特异性较高、假阳性率较低，两种方法各有优势，同时又各自存在一定局限性。二者联合可以优势互补，若其中一种检查首先发现病灶，尤其是不能确定其良恶性时，可结合两种检查方法进行综合分析，提高早期乳腺癌的检出率。临床触诊联合超声补充钼靶X线摄片的乳腺癌筛查方法，在乳腺癌的检出率、早期诊断和成本效益方面都具有一定优势，不失为一种符合我国国情可选择的早期乳腺癌筛查方法。对于35岁以下较年轻的批量体检女性群体，考虑到其正处于育龄期，乳腺腺体较致密，选择基于超声检查的早期乳腺癌筛查方法较为适合，敏感度较高；同时，考虑到年轻女性存在乳腺良性肿瘤发病风险，还可一并筛查乳腺良性肿瘤。对于超声检查BI－RADS0～3级者可随访，BI－RADS4级和BI－RADS5级者可结合钼靶X线摄片或MRI等检查，以提高诊断准确率，或直接行活检。对于退休后中老年批量体检女性群体，基于超声的筛查和基于钼靶X线摄片的筛查都具有较好的敏感度、准确率，可选择每年1次超声筛查与1～2年1次钼靶X线摄片筛查相结合的方法。对于25～55岁年龄分布较广的批量体检女性群体，建议选择临床触诊联合超声补充钼靶X线摄片的筛查方法，其敏感度、特异性高，活检率低，成本效益佳，是适合中国女性的一种普查方法。

作者：沈爱玲 伍娟飞