浅谈口腔门诊院内感染的控制和预防

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【摘要】 口腔门诊院内感染危及医患双方医疗安全，危害较大，控制和预防口腔门诊院内感染是口腔医学健康发展的必然趋势，是口腔门诊医护人员义不容辞的责任；口腔门诊合理的空间设计、健全的消毒设备、合理的人员结构、严格的消毒、管理制度，实施普遍性预防原则及四手操作技术，时时体现无菌观念是控制和预防口腔门诊院内感染的关键。

【关键词】 污染； 消毒； 院内感染； 控制； 预防

中图分类号 R246.83 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0141-03

【Abstract】 Oral outpatient hospital infection threatens both doctors and patients medical security，which has a bigger harm.Controling and preventing the oral outpatient hospital infection is an inevitable trend of the oral medicine health development，and it is an obligatory duty of oral outpatient medical care personnel.Oral outpatient reasonable space design and improveing the disinfection equipment，reasonable personnel structure，the strict disinfection and management system，the implementation of universal prevention principles and four-handed technique，always reflecting aseptic concept are the key to the control and prevention of nosocomial infection in dental clinic.

【Key words】 Pollution； Disinfection； Nosocomial infection； Control； Prevention

First-author’s address：Qingshui County People’s Hospital，Qingshui 741499，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.077

口腔门诊诊治范围广泛，需较多的医疗设备、器械和材料，工作内容以各种口腔内的操作为主，大部分为侵入性操作，如果诊疗器械消毒、灭菌不彻底或药物、材料、器械受到污染，易将病原微生物直接带入患者体内，传播各种疾病；口腔门诊医护人员常受到牙科手机、洁牙机工作时喷溅出的污染液体及气溶胶的侵袭，经常直接接触患者的唾液、血液、脓液及各种锐器，防护措施不到位也可引起各种疾病，故口腔门诊日常工作中医患双方都存在院内感染的风险，如何减小或避免这种风险，是口腔医护人员的神圣职责。

1 口腔门诊院内感染发生的原因

1.1 口腔门诊诊疗器械消毒不合格

口腔诊疗器械在清洗、消毒、保养、贮存等环节，未严格执行国家相关规定。部分口腔门诊存在消毒死角，各种磨头、技工钳、蜡勺、雕刻刀、正畸专用器械、正畸带环、托槽、弓丝、牙胶尖、印模、模型、修复体等的消毒常不被重视。

1.2 诊室内发生的各种污染

发生在口腔门诊内的各种污染使各种病原菌广泛存在，污染了诊室内各种物体的表面及诊室内空气，病原菌扩散、进入人体的概率显著增加，增加了院内感染的概率，常见的污染情况如下。

1.2.1 医疗设备、器械的污染 牙科综合治疗机因机型种类较多，设计各有特点及缺陷。下挂式手机连接管易受到唾液、血液污染；基层单位多数手机无防回吸装置，手机及牙科综合治疗机气、水路系统易污染；机器内蒸馏水在加注时常存在污染情况；在基层，多无儿童专用牙科综合诊疗机，一台牙科综合诊疗机几乎适合于所有患者，其扶手易受唾液、血液污染；三用枪常难以卸下，难以彻底清洗、消毒，每看一个患者，即已污染；牙科综合治疗机各种开关极易污染；手机及洁牙机工作时的喷溅污染；高速手机卸针器多不注意清洗、消毒，多个患者公用，污染严重；口腔医疗器械消毒良好，但在使用过程中受到污染。

1.2.2 口腔科专用药物及材料的污染 在口腔诊疗过程中口腔医护人员用已经污染的双手或器械取出或调拌药物、材料，引起药物、材料及其外包装的污染，如失活剂、氢氧化钙、CP、FC等药物及正畸材料的污染问题，未引起广大口腔医护人员的重视。

1.2.3 医护生活及办公用品的污染 医护生活区未单独分开，生活区物品易受到喷溅物、气溶胶等污染物的污染；医护人员在进行口腔操作时直接接打电话，拉抽屉、开门窗等；戴着污染后的手套开处方、写门诊病历等，污染了办公用品；许多口腔门诊只有一个普通水龙头，既清洗污染器械，医护人员又洗双手，水龙头开关污染严重；抹布及拖把未按清洁区、污染区严格分开使用，造成污染。

1.2.4 口腔门诊医疗垃圾污染 医疗垃圾未按有关规定分类、贮存、销毁处理，污染周围环境，给个人、家庭及社会带来很大的健康危害。

1.2.5 诊室内空气污染 口腔门诊诊疗区、候诊区未分开，布局不合理，诊室空间小，缺少通风换气装置，洁牙及普通的牙科治疗产生含有致病微生物的气溶胶污染诊室内空气[1]；部分口腔门诊牙科治疗机痰盂污水排出管道欠通畅，血液、唾液等各种污染物残留，经空气挥发，污染诊室空气。

1.3 医护及清洁人员职业暴露

口腔诊疗需很多尖锐器械，在清洗、消毒、包装、使用、销毁等环节上，难免出现意外刺伤，易引起院内感染。

1.4 忽视口腔门诊院内感染

对口腔门诊院内感染的危害认识不足，缺乏相应的投入，人员、设备、器械、材料短缺；口腔医护人员缺乏最基本的职业道德，无菌观念淡薄。

2 口腔门诊院内感染发生的途径

2.1 接触途径

接触途径是各口腔门诊院内感染发生的主要途径，引起的后果较为严重。各种含有致病微生物的污染物通过医护人员双手、器械或药物等进入患者体表、体内；医护人员、患者或家属双手触及诊室内污染物，将污染物带给自己、同事、或家人等，产生医护之间、医患之间、患者和家属之间或更广泛的交叉感染。

2.2 呼吸道途径

高速手机及洁牙机工作时产生的气溶胶中含有大量的病菌，通过呼吸道可进入人体，使人体致病；部分患者或医护人员患有呼吸道传染病，污染了诊室空气，病菌进入他人体内，引起相关疾病。

3 口腔门诊院内感染引起的常见疾病

3.1 病毒性疾病

比较常见的有乙、丙、丁型病毒性肝炎，各型疱疹病毒引起的疱疹、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流感、艾滋病等。

3.2 细菌、真菌等引起的相关疾病

结核病，各种化脓性感染，破伤风，念珠菌病，梅毒等。口腔门诊院内感染引起的各类疾病中，以病毒性疾病危害较大，特别是乙型肝炎、艾滋病最为常见，我国是世界上HIV感染及AIDS迅速增多的国家之一，这意味着口腔患者中HIV携带者及艾滋病患者的比例将逐年增加，在口腔领域，艾滋病主要通过接触患者的血液、唾液直接传播；通过污染的器械、飞溅到皮肤、黏膜上的血液、唾液以及气雾中的微生物间接传播。我国乙型肝炎发病率在10%左右，口腔医护人员HBV感染率保守估计为25.8%[2]，说明口腔门诊中医患双方接触乙型肝炎病毒的概率非常高，很容易传染乙型肝炎。

4 口腔门诊院内感染的控制和预防措施

4.1 做好口腔门诊消毒、灭菌工作

4.1.1 严格执行口腔诊疗器械的消毒、灭菌制度 一次性口腔器械盒在使用前必须检查包装是否完整，是否在有效期内，杜绝一次性器械反复使用；牙科手机一人一用一消毒；凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织内的器械必须达到灭菌合格，接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械必须达到消毒合格[2]，杜绝一次性消毒外包装材料的反复使用；成形片、玻璃板、调刀最好高压灭菌，杜绝一片玻璃板、一把调刀使用于所有患者；要注重放置银汞合金材料的小布块的消毒；修复管理正畸技工室物品：修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，每次使用后均置于500 mg/L含氯消毒液中浸泡消毒5～10 min后，流动水下清洗干净，晾干，放于清洁容器中保存备用。

4.1.2 口腔诊室内各种物体表面的消毒 被污染的表面必须每天清洁、消毒，遇到污染应及时清洁、消毒，一般用500 mg/L含氯消毒液擦拭，特殊问题表面可依据污染物的种类、污染程度的不同，选择不同的处理方式，达到可靠的消毒效果。

4.1.3 诊室内空气的消毒 每天开始工作前及工作结束后用紫外线消毒各一次，每次30 min，消毒时紧闭门窗，消完后开窗自然换气10 min，人员方可进入。

4.2 避免或减小各种污染，有效控制感染源

口腔门诊内发生的各种污染，特别是口腔诊疗器械、设备、材料、药物在使用过程中的污染是发生院内感染的主要根源，控制污染源，可有效控制院内感染。

4.2.1 口腔医疗设备、器械要改进落后的设计理念，杜绝因设备缺陷引起的各种污染，三用枪、医师座椅升降手柄、牙科椅升降开关、手术灯开关等部位，一位患者使用后多已受到污染，应及时清洁并用消毒抹布擦拭，有条件的口腔诊室，这些部位可采用一次性塑料薄膜覆盖，一人一用即更换，可增加患者就医安全；避免给牙科椅、医师座椅套布质护套，因其易污染，难以常规擦拭消毒；口腔诊疗器械消毒、管理日趋规范，但在使用环节上易出现污染，要加强无菌观念，出现污染及时消毒或更换污染器械；要重视各种磨头、技工钳、正畸专用器械等的消毒工作。

4.2.2 口腔科专用材料、药物由专人保管，使用时应由护士取出、调拌，杜绝材料及包装的污染，发生污染，应及时废弃或消毒处理；失活剂、氢氧化钙等药物使用时常与牙髓组织接触，易进入血液循环，更要加以注意。

4.2.3 医护办公用品表面常易受到污染，医师给患者开处方及书写门诊病历时应摘掉手套，常规洗手，避免污染电脑、各种检查单、笔、门诊病历等；医护生活用品的污染，生活用品应放置在独立的房间，可避免被污染，医护在诊疗患者时，应杜绝接打电话，既不尊重患者，又污染了电话。

4.2.4 未经特殊处理的医疗垃圾按要求毁形、分类，妥善安全放置；手术摘除的人体组织应分类无害化处理，做好各类医疗垃圾的移交及记录工作；口腔门诊内应设立专门的污染器械清洗区及医护人员洗手区，水龙头应采用感应控制开工或脚踏开关控制开关，消除因传统水龙头开关污染而引起的污染物的扩散；抹布及拖把应清洁区及污染区分开使用，做好标记，避免混淆，并定时消毒。

4.2.5 诊室每天要通风换气2次，每次20～30 min，患者及家属应在候诊区候诊，减小科室空气污染和被感染的风险；有条件的单位，接牙可设立单独的房间，技工喷砂、打磨室应有相应的通风及保护措施。

4.3 采取普遍性预防措施

美国疾病控制中心对所有临床医师提出，在工作中必须采取普遍性预防措施，即假定所有患者都有潜在的传染病而在诊疗时必须采取相应的防护措施，只有这样加强自我防护意识才能最大限度地保护口腔医师及患者的安全[3]，口腔门诊患者数量众多，难以短时间内逐一排除哪位患者是否患有传染病，且在伦理上、制度上也不允许这样做，故可将每一位患者均按有潜在传染病的患者对待，医护人员采用常见传染病患者诊疗时的防护措施，适当提高防护级别，可基本确保医护人员的安全；对于已知的传染病患者，可采取有针对性的防护措施。患者在实施口腔手术前，应常规简单清洁口腔，并用3%双氧水、0.2%碘伏漱口，可明显减小口腔内的细菌，减小患者术后感染及菌血症的发生；口腔医师及护士患有传染病或感染性疾病，有可能对患者易造成感染时，应暂停工作，积极治疗。重视职业暴露伤的预防，完善职业暴露伤发生后的各种应急措施。

4.4 普及四手操作

口腔门诊工作以各种临床操作为主，目前多提倡四手操作[4]，即一个医师和一个护士相互配合，这不仅提高了工作效率，同时也减小或避免了院内感染的发生。在我国西部地区，许多私人诊所、甚至部分公立医院口腔科都没有专业的口腔护士，口腔门诊医师既做手术，又当助手及巡回护士，不仅污染了手套，又污染了口腔科专用的药物、材料，使患者处于十分危险的境地，院内感染必然要发生。国家应尽快制定强制性标准，规定口腔门诊必须按医师及病人数量安排一定比例的口腔专业护士，口腔医师门诊日常手术时按主刀医师要求对待，杜绝口腔医师双手污染，明确医师及护士岗位职责，将口腔门诊院内感染的控制和预防作为日常工作的重中之重，医护之间相互配合、相互提醒、相互监督，严格遵守并执行国家制定的各种关于口腔专业的规章制度和法律法规，确保口腔诊疗过程中医患双方的安全，有效预防院内感染的发生。

4.5 加强管理、提高认识

口腔门诊院内感染的控制和预防，要投入相应的医疗设备、器械及相关的配套设施，科室布局及人员结构合理，要专人监督、管理院内感染业务，还需要检验科等相关科室的配合，做好消毒灭菌效果的检测工作，明确奖惩制度，发现问题及时整改，不断提高口腔门诊院内感染的控制和预防水平；口腔医护人员要积极主动地做好口腔门诊院内感染的控制和预防工作，绝不敷衍了事，只做表面文章，应付检查，应在医德医风及法律层次上认识院内感染问题[5]，真正考虑患者及自己在诊疗过程中的院内感染风险，要换位思考，提高认识，做一个思想品德高尚的、患者可以信赖的口腔医护人员。

口腔门诊院内感染重在控制和预防，其核心是做好口腔门诊诊疗器械的消毒灭菌工作，规范各种临床操作，减少或避免各种污染，防止各种病原微生物进入医患双方体表或体内，减小或杜绝院内感染的发生。口腔门诊合理的空间设计、严格的器械消毒、管理制度、口腔医师和护士的密切配合、时时刻刻落实的无菌观念是控制和预防口腔门诊院内感染的关键。随着人们生活水平的不断提高及法律维权意识的不断加强，因口腔门诊就医引起的院内感染纠纷日益增多，注重和加强口腔门诊院内感染的控制和预防是口腔医学健康发展的必然步骤，是口腔医护人员必须认真完成的工作和使命，做好口腔门诊院内感染的控制和预防，不仅保护了患者的就医安全，又保护了医护人员，同时赢得了患者的信任，医患关系将更加和谐。

参考文献

[1]顾红政，曹卫平.牙科手机高速旋转形成的气溶胶与医院感染关系研究[J].口腔生物医学，2011，2（3）：145-146.

[2]卞金有，胡德渝.预防口腔医学[M].北京：人民卫生出版社，2008：357-361.

[3]李刚.口腔诊所交叉感染消毒防护[J].广东牙病防治，2008，16（10）：474.

[4]刘彩云，贺维，徐晓明，等.四手操作技术在口腔门诊医院感染控制中的作用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（5）：122-123.

[5]李秀兰.浅谈医德医风与院内感染的关系[J].新疆医学，2008，38（5）：117-119.

（收稿日期：2016-02-04）