基于全麻下不同径路行右颈内静脉穿刺置管术的临床效果研究

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[摘要] 目的 探讨基于全麻下经胸锁乳突肌三角中路与颈动脉旁前路行右颈内静脉穿刺术的临床效果。 方法 随机选取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，均行基于全麻下右颈内静脉穿刺置管术，分为经颈动脉旁前路穿刺置管组50例，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组50例，对比分析两组患者的成功率和不良反应发生率。 结果 经颈动脉旁前路穿刺置管组成功48例（96%），失败2例（4%），经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组成功40例（80%），失败10例（20%），差异有统计学意义（P

[关键词] 全身麻醉；右颈内静脉置管术；临床效果；颈动脉；胸锁乳突肌三角

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0096-03

[Abstract] Objective To explore the different clinical effects of right internal jugular vein catheterization by medium pathway of triangle in sternocleidomastoid and anterior side of carotid artery under general anesthesia. Methods From September 2004 to September 2014，100 patients accepted general anesthesia in our hospital were randomly selected.They were provided with right internal jugular vein catheterization，and evenly divided into anterior side of carotid artery catheterization group（n=50） and medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group（n=50）.The success rate and incidence of adverse reaction between two groups were comparatively analyzed. Results There were 48 cases in success anterior side of carotid artery catheterization group， accounting for 96%.Only 2 cases were in failure.In the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，40 cases were successful，accounting for 80%，10 cases were failure，accounting for 20% with statistical difference（P

[Key words] General anesthesia；Right internal jugular vein catheterization；Clinical effect；Carotid artery；Triangle of sternocleidomastoid

中心静脉压监测、危重患者抢救用药通道及全胃肠道外营养支持等均需颈内静脉穿刺置管，由于手术操作的危险性较大，可能引发纵隔血肿、感染、神经损伤及心律失常等并发症，所以需要合理选择穿刺路径[1]。实践证明，按右颈内静脉与周围组织关系，分为前、中与后路3种路径。本研究纳入本院近10年来收治的全身麻醉患者100例，对比分析经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管与经颈动脉旁前路置管的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，根据全身麻醉分级，分为Ⅰ～Ⅱ级，男性64例，女性36例，年龄19～79岁，平均（42.4±4.7）岁，患者体重48～80 kg，平均（67.4±3.4） kg，胸外科手术患者20例、普外科手术患者40例、妇科手术患者20例及骨科手术患者20例。将研究纳入的100例患者随机分成两组，即经颈动脉旁前路穿刺置管组50例、经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组50例。两组患者的年龄、性别及手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均给予同一型号GE监护仪实施监测，监测指标主要包括SpO2、ECG、HR及BP。给患者建立外周静脉通路，经静脉注入1～2 mg咪达唑仑，1.5～2 mg/kg丙泊酚，2 μg/kg芬太尼及0.1 mg/kg维库溴铵，完成诱导插管滞后，接麻醉机进行IPPV通气，如患者出现一过性血压下降状况，则给予静脉注射5～10 mg麻黄碱，保持DBP≥60 mm Hg、SBP≥90 mm Hg[2]。患者入手术室后，取仰卧位，双肩之间垫一个薄枕，头低脚高20°～25°，头后仰并偏向对侧3°～40°，将穿刺部位尽可能暴露出来。在操作中，必须统一穿刺包的型号，并由同一位手术操作者操作[3]。操作者身于患者头后侧，经颈动脉旁前路穿刺置管组者，可于甲状软骨上缘水平处选择与确定穿刺点，通常位于颈动脉搏动外侧5 mm处。穿刺点选取后，操作者左手食指与中指轻轻触摸颈动脉搏动，向内侧轻轻推开胸锁乳突肌；在穿刺中，左手食指与中指不得远离颈动脉搏动处，应靠近此部位，并目测确定进针方向，沿颈动脉搏动外侧向下、稍向外指向同侧，保持皮肤与针的夹角于30°～35°[4]。经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组患者的穿刺点位于锁骨与胸锁乳突肌胸骨头锁骨所围成的胸锁乳突肌三角下方或顶点，皮肤与进针的夹角为20°～30°，指向同侧，其他操作方法与另外一组患者相同[5]。

1.3 观察指标

观察比较穿刺置管成功率、置管困难例数、误穿动脉例数及穿刺失败例数。其中，置管试穿3次成功视为穿刺成功，否则视为穿刺置管失败[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

经颈动脉旁前路穿刺置管组成功率高于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组，误穿率明显低于经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。

3 讨论

右颈内静脉穿刺置管术属临床常用的手术方法之一。实践与研究证明，按照右颈内静脉与周围组织结构关系的不同情况，穿刺置管路径包括3种，即前路路径、中路路径、后路路径[7]。临床可根据患者的不同情况，选择合适的方法，但目前此方面的研究文献较少，未能对临床实践起到较好的指导作用。随着近代麻醉概念的提出，要求在患者实施全身麻醉的基础上实施外科手术治疗。因此，基于全麻下不同路径行右颈内静脉穿刺置管术的成功率和并发症发生率成为研究的热点。

中心静脉穿刺置管对连续监测中心静脉压有重要的作用，能为术中补液、快速补血及术后患者的长期营养支持提供通道[8]。在选择穿刺部位时，由于右侧颈内静脉表浅，与其他静脉相比，静脉比较表浅，穿刺针误入的可能性较大，易引发气胸，因此一般情况下将右颈内静脉视为理想的深静脉穿刺部位[9]。从解剖学上看，颈内静脉具有一定的特殊性，所以在行颈内静脉穿刺过程中，极有可能误入颈动脉，所以在对患者行全身麻醉的基础上，穿刺时常将患者头部转向对侧，颈内静脉内侧移位后便可与颈总动脉相互贴紧。此种情况虽然有助于手术操作者操作，但提高了颈总动脉误穿刺的发生率，对一次性穿刺成功造成较大的影响。研究认为，与低位中路、低位后路及高位颈前路、高位颈中路相比，高位颈后路穿刺的优势更为明显，受解剖学的影响，在行高位颈后路右颈内静脉穿刺时，第7颈椎平面颈总动脉位于胸锁乳突肌胸骨附着点后，导致动静脉两者相互贴紧，无法保证一次性穿刺成功，反而增加了误穿动脉发生的几率[10]。

在实施全身麻醉后，患者逐步意识消失，在全身麻醉状态下，患者全身肌肉比较松弛，对于手术的摆放、充分暴露穿刺部位比较有利。全身麻醉也有限制作用，即在麻醉作用下，患者胸锁乳突肌肌肉会处于松弛状态，三角体表位置不确定，因此可能导致中路穿刺定位不准[11]。另外，胸锁乳突肌三角间隙变窄，颈总动脉与颈内静脉间的距离变短，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管失败率可能因此受到影响，是颈总动脉置管失败率较高的主要原因[12]。相反，如果患者的肌肉处于松弛状态，易将颈动脉表面肌肉掀开，并可轻易触摸到颈动脉搏动部位，可经颈动脉搏动确定颈内静脉穿刺部位，提高了穿刺成功率。同时，在穿刺过程中，颈动脉可由操作者的一只手控制，降低了误穿动脉的可能性。基于全麻下，经颈动脉旁前路穿刺置管的优点为定位标志清楚、解剖关系简单，穿刺置管的一次性成功率高，误穿动脉与发生气胸的概率小。本研究结果显示，颈动脉旁前路穿刺置管组成功率为96%，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组成功率为80%，差异有统计学意义（P

在穿刺时，应轻轻放置导管及导引钢丝，保持深度适当，密切观察心电图，避免由于刺激造成右心房心律失常。如发生误穿动脉，不能急于再行穿刺，应按压止血>3 min，尤其是对于意识清醒者穿刺，避免由于按压力度过大而导致患者呼吸困难[13]。如果导管置入和引导钢丝置入困难，应合理调整穿刺针头方向或重新穿刺，禁止暴力操作对周围组织与血管造成损伤。随着超声定位技术的发展，深静脉下穿刺术成为一种新的临床技术[14-15]。但该技术的应用需有便携式彩超，对操作者要求较高，在临床上受到一定的限制，只能作为一种应急补救措施，不能在每一例患者身上进行常规使用[4]。

综上所述，基于全麻下颈动脉旁前路右颈内静脉穿刺置管术操作简单、定位准确、一次性穿刺成功率高，且不良反应发生率低，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-01-29 本文编辑：王红双）