负压封闭引流术治疗四肢软组织严重挤压伤的效果
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[摘要] 目的 观察负压封闭引流术（VSD）对四肢软组织严重挤压伤的治疗效果。 方法 选择哈尔滨医科大学附属第一医院2012年10月～2014年10月收治的62例Gustilo Ⅲ型软组织挤压伤患者，根据清创术后选择VSD引流或常规换药治疗分为观察组（35例）和对照组（27例），观察组清创术后安装VSD装置，对照组根据伤口情况每日换药1～2次。术后对患者行积极的全身治疗，并于术后48 h检测患者血浆白细胞（WBC）计数，血清钾离子（K+）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平以及尿蛋白情况。观察患者出现急性肾损伤（AKI）、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）并发症的发生率，并统计患者病死率。在患者出院时统计患者伤口闭合时间、血液净化次数、住院时间及截肢率等预后指标。 结果 观察组WBC[（13.25±3.16）×109/L]、K+[（5.04±1.07） mmol/L]、Scr[（163.43±53.27）μmol/L]、BUN[（6.92±2.61）mmol/L]、尿蛋白评分[（2.09±0.83）分]均优于对照组[WBC：（18.63±4.58）×109/L，K+：（5.93±1.42）mmol/L，Scr：（334.56±109.82）μmol/L，BUN：（10.35±3.48）mmol/L，尿蛋白评分：（2.67±1.12）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组出现AKF、SIRS、脓毒症、MODS并发症的发生率依次为42.9%、60.0%、48.6%、11.4%，低于对照组（70.4%、85.2%、77.8%、33.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组伤口闭合时间[（14.26±4.32）d]、血液净化次数[（6.28±3.69）次]、住院时间[（27.38±6.75）d]均较对照组[伤口闭合时间：（19.73±5.47）d，血液净化次数：（8.74±4.23）次，住院时间：（35.49±10.18）d]降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者病死率及截肢率比较（2.86%、11.1%比5.9%、16.7%），差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 VSD技术能够有效降低软组织损伤后局部有害物质的吸收，减轻全身中毒症状，提高治疗效果。
[关键词] 负压封闭引流；挤压伤；急性肾损伤；脓毒症；感染
[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（a）-0067-04
Effect of vacuum sealing drainage on treating severe crush injury of limbs soft tissue
YANG Wei1 LIU Yang2 ZHAO Mingyan1
1.Department of ICU， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China； 2.Department of Orthopedic， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China
[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） on treating severe crush injury of limbs soft tissue. Methods From October 2012 to October 2014， in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， 62 Gustilo Ⅲ crush injured patients were chosen and divided into observed group （n = 35） and control group （n = 27）， according to using VSD or dressing change after debridement. After debridement， the observed group was installed VSD， the control group was used dressing change 1-2 times/d. With the positive therapy， all the patients were detected including white blood cell count （WBC）， concentration of serum K+， levels of serum creatinine （Scr） and urea nitrogen （BUN）， and urine protein quantity. The rates of complication were observed including acute kidney injury （AKI）， systemic inflammatory response syndrome （SIRS）， sepsis and multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， and both groups were calculated the mortality. At discharge， wound closure time， times of blood purification， hospital stays and ratio of amputation were measured as prognostic index. Results WBC [（13.25±3.16）×109/L]， serum K+ [（5.04±1.07） mmol/L]， Scr [（163.43±53.27） μmol/L]， BUN [（6.92±2.61） mmol/L] and urine protein [（2.09±0.83） scores] in the observed group were better than those in the control group [WBC： （18.63±4.58）×109/L， serum K+： （5.93±1.42） mmol/L， Scr： （334.56±109.82） μmol/L， BUN： （10.35±3.48） mmol/L， urine protein： （2.67±1.12） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The rates of complication AKF （42.9%）， SIRS （60.0%）， sepsis （48.6%）， MODS （11.4%） in observed group were lower than those in the control group （70.4%， 85.2%， 77.8%， 33.3%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Wound closure time [（14.26±4.32） d]， times of blood purification [（6.28±3.69） times] and hospital stays [（27.38±6.75） d] in the observed group were less than those in the control group [（19.73±5.47） d， （8.74±4.23） times， （35.49±10.18） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. However， the rates of mortality （2.86%） and amputation （11.1%） in observed group were compared with those in control group （5.9%， 16.7%）， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The technique of VSD can reduce the absorption of hazardous material after soft tissue injury effectively， alleviate the systemic toxemic symptoms and improve the therapeutic effect.
[Key words] Vacuum sealing drainage； Crush injury； Acute kidney injury； Sepsis； Infection
随着工业文明的不断进步，交通事故、建筑意外以及大型机械碾压等使软组织挤压伤的发病率逐年增高。软组织挤压伤常伴有开放性骨折，除造成局部组织感染、坏死外，组织溶解及坏死物质的吸收还会导致全身多器官功能障碍[1]，包括急性肾损伤（AKI）、脓毒症、全身炎症反应综合征（SIRS）以及多器官功能障碍综合征（MODS）等，严重威胁患者的生命安全。负压封闭引流术（VSD）是近年来广泛用于控制感染的外科引流技术[2]，但对于应用VSD技术在软组织挤压伤后清除坏死组织，减轻全身中毒症状的报道较少。为此，本研究选取哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）收治的四肢软组织挤压伤患者，清创后行VSD引流，观察其对全身中毒症状的改善作用，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月～2014年10月收治的四肢Gustilo Ⅲ型软组织挤压伤患者62例。根据清创术后选择VSD引流或常规换药治疗分为观察组（35例）和对照组（27例）。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①诊断明确的四肢挤压伤外伤史；②受伤至清创开始时在6 h以内；③软组织损伤Gustilo Ⅲ型[3]，即皮肤、皮下组织和肌肉的广泛损伤，合并或不合并重要血管神经的损伤；④患者年龄>18周岁。排除标准：①伴有致死性合并伤，包括颅脑外伤、颈脊髓损伤以及重要的内脏器官损伤；②既往有周围血管病变；③合并糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病；④伴有肾小球肾炎、尿毒症等泌尿系统疾病；⑤伴有凝血功能异常的血液系统疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 入院时出现休克患者积极抗休克治疗，待休克纠正后给予清创术，无休克患者急诊行清创术。术中由浅至深，切除污染和失去活力的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，对于肌腱、血管、神经尽量予以保留，避免遗漏死角和无效腔。骨折端根据患者情况给予外固定架固定或钢板内固定，清创结束后再次用生理盐水、3%过氧化氢溶液及0.1%活力碘清洗伤口。对照组患者清创术后选择常规换药治疗，观察组患者清创术后选择VSD治疗。对照组患者用骨折周围软组织覆盖骨折处，伤口敞开，用无菌敷料湿敷，术后根据伤口情况每日换药1～2次。观察组患者应用VSD技术，将明胶泡沫剪成与创腔相同形状，略大于创腔，确保充分填入，避免留有空隙，两根硅胶引流管从正常皮肤处穿出，并用4-0缝合线固定，创口用生物半透膜覆盖。接通负压-125～-450 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），观察到明胶瘪陷，半透膜下液体被迅速抽走为负压有效标志。VSD每周期为5～7 d，到期后取出VSD，根据肉芽生长状况决定更换VSD或行皮瓣转移术闭合伤口。两组患者中对于局部伤口感染难以控制，虽经积极治疗但全身状况仍不断恶化者，采用截肢术根除感染灶。
1.2.2 全身治疗 术后除对受伤部位行局部治疗外，还进行积极的全身治疗，包括：①根据组织液的药敏检查结果全身应用敏感抗生素；②脱水、利尿减轻患肢肿胀；③维持水、电解质、酸碱平衡；④碱化尿液，保护肾功能，积极应用血液净化肾脏替代治疗；⑤合理的营养支持治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 实验室检测指标 两组患者均在术后48 h抽取静脉血，检测白细胞（WBC）计数，钾离子（K+）浓度，血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。留取尿液通过半定量方法，以（-）、（±）、（1+）、（2+）、（3+）表示尿蛋白水平，分别记为0、1、2、3、4分。
1.3.2 并发症发生率及病死率 术后观察患者并发AKF、SIRS、脓毒症及MODS的比率，并计算患者病死率。AKI采用2005年急性肾损伤网络（AKIN）诊断标准[4]：48 h内Scr升高≥26.5 μmol/L，或Scr达到基线水平的1.5倍，或6 h尿量持续
1.3.3 预后指标 患者出院时统计患者清创术至二期皮瓣转移术闭合伤口时间，住院时间，血液净化次数，以及截肢率。截肢率=（组内截肢例数/组内患者数）×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件对结果进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2 结果
2.1 两组实验室检测指标比较
两组实验室检测指标比较，观察组WBC计数、血清K+浓度、Scr、BUN及尿蛋白水平均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组实验室检测指标比较（x±s）
注：WBC：白细胞计数；K+：钾离子；Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮
2.2 两组并发症发生率及病死率比较
两组并发症及病死率比较，观察组AKF、SIRS、脓毒症及MODS的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组病死率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
表3 两组并发症发生率及病死率比较[n（%）]
注：AKF：急性肾损伤，SIRS：全身炎症反应综合征，MODS：多器官功能障碍综合征
2.3两组预后指标比较
两组因患者死亡，共4例脱落，其中观察组1例和对照组3例。两组预后指标比较，观察组伤口闭合时间、血液净化次数及住院天数均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组截肢率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
表4 两组预后指标比较（x±s）
3 讨论
随着软组织挤压伤发病率的上升，国内外学者对挤压伤所致全身病理生理变化的研究也不断深入。软组织挤压伤后，局部组织因缺血缺氧发生坏死，致压物解除后缺血再灌注损伤导致局部横纹肌溶解，使得局部有害物质进入血液循环，患者出现以高钾血症、代谢性酸中毒为主要表现的水电失衡，同时出现肌红蛋白尿、氮质血症等急性肾衰竭表现，甚至发展为MODS，临床上称之为挤压综合征[6]。有研究表明[7]，虽然软组织挤压伤发展为挤压综合征的概率仅为10%，但导致急性肾衰竭的概率高达50%。本研究中AKF的发生率明显高于50%，可能与研究对象均为Gustilo Ⅲ型重度软组织损伤有关。因此，软组织挤压伤后维持内环境的稳态成为亟待解决的问题。
VSD技术是近年来用于控制外科感染的重要方法之一，其主要作用是通过灌洗清除局部代谢产物，利用半透膜提供一个密闭空间，使得肉芽组织尽快在明胶泡沫周围生长，降低二次感染率[8]。对于软组织挤压伤，VSD除能控制局部感染外，还能持续清除局部坏死组织。国外研究表明[9]，在软组织损伤后，即使行扩大清创术，术后局部坏死产物也会增多，这是由于缺血再灌注后氧化应激所致的迟发型组织损伤，在清创术后正常组织还会发生坏死或者凋亡。因此，即使对局部进行彻底清创，术后单纯换药治疗仍难以降低毒素的吸收，局部的好转并不能改善全身多器官的恶化[10]。本研究结果分析，观察组术后血钾浓度和氮质血症程度均较对照组有所降低（P < 0.05），说明了VSD技术能够通过持续清除局部坏死物质从而降低毒素的吸收，改善全身中毒症状。这与林武[11]应用VSD治疗骨筋膜室综合征的报道结果相一致。
根据SCCM/ESICM指南标准，SIRS、脓毒症、MODS是序贯发生的病理过程。由于SIRS的诊断标准比较宽泛，因此从结果看两组SIRS的发病率均较高，但近年来普遍认为SIRS并不是单一疾病，而是一种病理状态用于判断疾病的严重程度[12-13]，两组SIRS的高发病率也提示在临床中对于严重挤压伤患者应早期由重症监护病房（ICU）进行观察和治疗。脓毒症的治疗原则是控制感染灶和全身支持治疗[14-16]。本研究中在局部应用VSD治疗的同时积极应用血液净化治疗，在术后48 h即将血钾降至正常水平，并且由脓毒症发展为MODS的比率明显降低，说明了血液净化治疗在改善全身中毒症状中的重要作用。在控制感染方面，除根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素外，还要注意VSD半透膜可能形成的局部缺氧环境，防止厌氧菌感染[17-20]。两组患者病死率和截肢率比较差异无统计学意义（P > 0.05），可能与样本量较少有关，尚需扩大样本量进一步研究。
综上所述，负压封闭引流技术能够有效降低软组织损伤后局部有害物质的吸收，减轻全身中毒症状，提高治疗效果。
[参考文献]
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