医学信息病案管理系统
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【摘要】病案管理作为医院管理的重要组成部分，直接影响着医院的医疗质量的经营效益。随着医院病案信息的管理开始进入电子化和智能化时代，各项先进的技术使病案管理越来越趋向高效和完善。然而，目前在医院电子病案管理系统的应用中仍存在着一些问题，不利于医院整体管理水平的提升，因此，需要相关管理工作者认真分析病案信息管理系统中存在的问题及其产生原因，从而采取有针对性的对策措施，提高病案信息管理系统的可靠性与高效性。
一、医学信息病案管理系统特性分析
（一）功能的实用性
医学信息病案管理系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术、为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量、教学、科研提供准确可靠的信息资源。
（二）操作便捷性
医学信息病案管理系统要根据使用者的特征来设计出符合使用者的界面。界面的设计要满足用户的需求。舒适性、操作方便性、视觉效果等方面。医院每天都有大量的门诊病人以及住院病人，从而产生了很大的录入数据，尤其是病历内容比较多而且复杂，在逻辑关系、录入顺序、清晰度等方面有很高的要求。保证对想要查找的信息使用者可以很方便、快捷地搜索。通过与HIS等系统无缝对接，来进行信息交换或共享。
（三）系统的安全性
病案文档是具备法律效力的，因此对于保管病案以及借阅复印进行严格的规定。操作系统给予不同的权限针对不同工作人员，从而进行病案的查询、修改和删除等操作。完整性、准确性、实用性、便捷性、科学性这些要求是建立病案管理系统的基础。通过多种查询组合，提供完整报表和自定义报表生成，从而进行数据分析。对医院的病案利用率和病案管理水平起到优化作用，提供准确、详细的数据给医疗、教学、科研等工作。通过与HIS等系统的无缝连接，达到更加完善的信息共享和集成，医疗资源的优化配置，建立一体化信息系统，为医院数字化管理提供基础。更是建立了厅到局到医院三级数据上报管理模式，对促进医疗卫生行业的信息化建设和发展起到了很大的作用。
二、当前医学信息病案管理系统中存在的问题
（一）信息管理系统自身的功能问题
目前电子病案的普及在很大程度上减少医护工作者在处理医嘱、检查结果、护理记录等工作中所需的重复劳动，极大地提高了病案检索的效率，同时也避免了一些人为因素导致读写错误、提高了病案管理的科学性和准确性。然而，面对巨大的信息量和多而复杂的专业用语，计算机在录入、修改等环节都存在一些实际操作问题，如填写完并通过加密的手段处理后的病案，曾出现无法进行修改的现象。目前系统的查询检索模块在使用上缺乏灵活性，查询结果的输出功能不完善，不利于医院统计。
（二）信息利用率低
病案作为社会医疗保障体系的组成部分，还具有为医院、科研、教学单位、物价部门、公检法机关等相关单位收集、整理并出示医疗信息依据的职能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用，如可以为疾病诊断提供重要信息的影像学资料，由于难以通过信息管理归档和查阅，造成了病案资源的浪费。而一些教学、科研工作者一方面需要大量的第一手病案资料，一方面又对病案系统的查阅方法不熟悉，造成了病案信息在医学研究方面利用率的低下。
（三）管理人员的专业能力不足
病案管理人员的专业能力不足也是提高管理水平的瓶颈之一。首先是在操作上，相关人员录入技术不够熟练，对系统的驾驭能力较差，甚至未按照录入标准操作，均可能造成患者治疗的延误。二是，缺乏相关的管理制度进行规范，导致一些病案在归档过程中缺乏控制，以至很多信息都无法、及时有效地查阅。三是，由于专业能力的不足，导致在操作过程中出现操作失误，病案信息出错，导致医疗事故，产生医疗纠纷，严重影响了医院的专业形象。
三、完善医学信息病案管理系统的策略
（一）更新观念 深化对病案管理的认识
思想是行动的指南，只有在正确的思想观念的指导下，才会取得良好的行动效果。因此，医院的病案管理人员，以及操作人员，必须首先明确病案管理的目的和作用，在收集、整理、编目等工作的基础上，注重对病案医疗价值的发掘，从“管好”向“用好”转变，并树立主动服务的观念。同时，相关人员还需利用多种宣传方式向医护、科教人员介绍病案管理系统的操作方法，积极为临床、教学、科研第一线提供资料、并积极地对系统进行创新、使其能够更加便利、及时、更加符合现代医学病案信息管理的需要，从而更好地为用户服务。
（二）提高相关工作人员的职业水平
医院的病案管理人员操作方面的问题，除了思想观念和对病案管理认识不足的原因之外，其次是因为相关人员的专业技能水平不高造成的，因此，医院要加强对病案管理技术人员的培训，使其熟练掌握病案管理系统的各项功能。应对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训，统一临床诊断的术语。定期对录入速度和录入准确性进行考核，使相关工作人员的录入能力稳步提高，在考核达标通过后方可上岗。事实证明，培训和考核可以明显提高病案的输入正确率和输入速度。
（三）完善医学信息病案管理系统
目前，医学信息病案管理系统的计算机程序由于缺乏某些关键词和术语，功能并不完善。这是由于系统在设计之初，设计人员未能与医院的相关人员进行沟通，或是不了解医院的病案管理状况，导致设计出来的系统不符合医院实际工作的要求。因此，这就需要和计算机工程技术人员进行沟通，协商解决，使病案管理系统更贴近医院的实际工作。增加对数据录入后的校对功能和录入错误信息的错误提示功能，从而保证录入的数据准确无误。在病案管理系统中可以采用一些统计分析功能，对病案的信息的挖掘发挥重要作用，为医院管理者提供更加完整的资料。
总而言之，病案信息作为一种宝贵的医疗信息资源，其管理对医院的医疗服务和运营发展都具有不可替代的作用。病案管理人员应将病案管理工作视为管理工作的重点，在不断引入先进技术手段和管理观念的同时，提高自身的操作水平，促进病案信息管理系统的标准化规范化，以充分发挥病案的医疗价值和科研价值，推动医院整体医疗水平和管理水平的发展。