保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘的临床研究
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摘要：目的：探讨保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘的疗效。方法：收集2012年11月～2014年11月我院诊断为复杂性肛瘘患者作为本次研究对象，按住院单双号顺序分为2组：50例研究组和50例对照组对照组，分别接受保留括约肌挂线法与切开挂线法。对比（1）研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率。（2）研究组和对照组手术前后直肠静息压及肛管静息压。结果：（1）研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率差异有统计学意义（P<0.05）。（2） 研究组和对照组手术前直肠静息压及肛管静息压分别为（3.9±2.8kPa、18.6±8.6kPa）、（3.8±2.6kPa、18.5±7.5kPa），差异无统计学意义（P>0.05）;研究组和对照组手术后直肠静息压及肛管静息压分别为（4.8±3.6kPa、17.4±7.2kPa）、（3.5±1.9kPa、12.6±6.9kPa），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：本次研究认为保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘疗效肯定，术后对直肠静息压及肛管静息压影响小，复发率低。
关键词： 保留括约肌挂线;复杂;肛瘘
复杂性肛瘘指有两个或两上以上内口或外口，患者可表现为流脓、局部肿胀疼痛、瘙痒、发热，当瘘管位于括约肌外时，常有粪便及气体排出。因此复杂性肛瘘手术关键是找准内口，彻底清理窦道，开放、引流通畅，尽量切除坏死组织[1]。因此我们拟收集2012年11月～2014年11月我院诊断为的复杂性肛瘘患者，分别给予保留括约肌挂线法与切开挂线法，探讨两种手术的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2012年11月～2014年11月我院诊断为高位或低位复杂性肛瘘的患者作为本次研究对象，按住院单双号顺序分为2组：50例研究组和50例对照组对照组，分别接受保留括约肌挂线法与切开挂线法。研究组平均年龄（46.9±8.5）岁，男性28人，女性22人;对照组平均年龄（45.7±8.9）岁，男性24人，女性26人;2组人员性别，年龄，复杂性肛瘘类型差异无统计学意义。
1.2 入选标准 （1）年龄18～60周岁，均为复杂性肛瘘者。（2）复杂性肛瘘的诊断符合第8版实用外科学关于复杂性肛瘘的诊断。（3）非妊娠期或哺乳期妇女。
1.3 排除标准 （1）单纯性肛瘘者。（2）伴有肠道肿瘤、溃疡性结肠炎者。（3）肛瘘因结核、克隆病引起。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 逐层切开瘘道，瘘道顶端造口，用橡皮筋挂线，拉紧橡皮筋，刮匙清除坏死组织，切开瘘管，修剪创面呈“V”形。术后甲硝唑冲洗管道，7日后紧线，14日左右脱落，换药至愈合。
1.4.2 研究组 侧卧位，消毒、麻醉铺巾，查明内口及瘘管位置，在肛缘外作放射状人造外口，用探针探通内口，以内口为中心，作放射状切口，切开黏膜、黏膜下层及内括约肌，切除、搔刮感染灶，不损伤外括约肌和耻骨直肠肌。在原始外口和支管作切口，刮除坏死组织，各切口挂入橡皮筋，对口引流。术后甲硝唑冲洗管道，内口愈合时，移除引流物。
1.5 评价标准 对比（1）研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率。（2）研究组和对照组手术前后直肠静息压及肛管静息压。
1.5.1 治疗疗效 复杂性肛瘘的治愈标准：参考《全国肛肠学术会议标准》，创面愈合，流脓、肿痛消失，肛瘘内外口完全闭合。
1.6 统计分析方法 将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，计量资料采用_（_软）X±s描述，使用t检验。两样本率用χ2检验法，当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结 果
2.1 研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率比较 研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 研究组和对照组复杂性肛瘘治愈率、创面愈合时间及术后6月复发率比较
2.2 研究组和对照组手术前后直肠静息压及肛管静息压比较 研究组和对照组手术前直肠静息压及肛管静息压分别为（3.9±2.8kPa、18.6±8.6kPa）、（3.8±2.6kPa、18.5±7.5kPa），差异无统计学意义（P>0.05）;研究组和对照组手术后直肠静息压及肛管静息压分别为（4.8±3.6kPa、17.4±7.2kPa）、（3.5±1.9kPa、12.6±6.9kPa），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨 论
高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道弯曲，常有支管，若治疗不当，可带来崎形、迁延不愈[1]。本次研究提示挂线术虽然操作简单，术后愈合时间短，但是对照组患者术后高位复杂性肛瘘复发率明显高于研究组。还有学者提出挂线术在术后换药的时候，易将大便进入内口，导致原发内口继续感染，此外挂线术会产生疤痕组织，可致移位，影响患者日常的排便功能[2]。本次研究同样发现接受挂线术的对照组在术后的直肠静息压及肛管静息压缺失明显高于研究组。直肠静息压及肛管静息压对保证功能非常重要，直肠静息压及肛管静息压的降低可导致漏气、漏液，对患者术后生活质量带来严重不便。
复杂性肛瘘反复发作的原因是内口和感染的腺存在。而保留括约肌挂线法在不损伤功能的前提下，能彻底清除原发感染的腺，重点强调清除内口与原发感染病灶。还有研究[3]认为肛管高压区也是肛瘘不能自然愈合的主要原因，减低肛管内口压力是瘘管闭合的必要条件。正常的直肠静息压明显低于静息压，但是复杂性肛瘘患者内口位于肛管静息压最高点的齿线附近，导致将粪便及肠液压入瘘道，导致感染物难以排出，形成反复感染。而保留括约肌挂线法治疗中切断了部分内括约肌，减低了内口处的压力，使进入瘘管的感染物大幅减少[4，5]。此外我们在手术中还进行了对口引流，及时疏浚瘘管的感染物质。避免切开挂线法需要破坏外括约肌解剖结构，保护了功能。
综上所述，本次研究认为保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘疗效肯定，不仅治愈肛瘘，又完整保留外括约肌，术后对直肠静息压及肛管静息压影响小，复发率低。
参考文献：
[1] 董平.保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘38例[J].中国肛肠病杂志，2014，23（18）：1390-1391.
[2]张东铭.大肠局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2012.69.
[3]张东铭.肛瘘的病因学研究[J].中国肛肠病杂志，2013， 16（1）：30.
[4]胡伯虎.犬括约肌切开与挂线对直肠管静止压的影响及组织病理学观察[J].中医杂志，2013，24（4）：68.
[5] 杨向东，曹吉勋，沈龙生等.保留括约肌挂线法治疗经外括约肌的临床疗效的观察.中国肛肠病杂志，2011，13（5）：26-28.