中国合作医疗的国际经验借鉴
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完善的社会保障体系对国民经济的持续发展和社会的稳定具有不可估量的作用，而农村合作医疗保险制度由于涉及到“三农”问题、弱势群体问题、公共卫生体系等敏感而重大的问题，更成为社会关注的焦点问题。鉴于传统合作医疗制度在运行中几起几落，新型农村合作医疗制度要达到预期目标并保持持续发展，借鉴国外合作医疗的经验教训就必不可免。
国外合作医疗保险的理论模式
初级医疗合作社它是由一个特定社区的消费者成立，重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。会员拥有的医疗卡上有不同医生的医疗记录、治疗和保健策略等内容，作为病人的个人记录，由病人自存保存。它的好处，在于它能够提供灵活的医疗服务管理模式。
社区医院合作社社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。它的运作可以是社区医疗保健中心，资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，一般和地方政府有密切联系。
医疗保健服务和产品购买合作社它是由医疗保健服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同后成立的。它既可以和供货商议价，以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务，也可以和政府有关部门商议，建立另类保健计划，社区可以在公营医疗系统外，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。
医疗保险合作社医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好地管理风险。
综合服务与保险合作社它是由保险供给者（保险公司）和服务供给者（合作社）组成联盟，要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。融购买者与提供者角色为一体的好处是能提供预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式，同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够减少对消费者者的不利。
经济发达国家的四种医疗保障典型模式
国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。按照保险缴费的渠道不同，经济发达国家的农村医疗保障制度有四种模式：
福利保险型模式英国是最早实行福利型医疗保险管理模式的国家，医疗保健制度主要由国家保健服务制度和私人医疗保险构成。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，患者自付费用部分约占医疗费用总开支的4%。该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供低价甚至免费服务。
社会保险型模式作为医疗保险制度的创始国，德国医疗保险制度一直坚持并积极奉行“互助共济”、“以服务作为实物所得”(被保险人在取得必需的医疗服务时，原则上无需自己支付费用)、“多元化保险”和“自我管理”的原则。德国医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的费用。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。
商业保险型模式20世纪60 年代初美国提出了国家医疗保障制度目标，美国城乡医疗保障制度以民间、营利性医疗保险机构为主体，主要关注老年人、残疾人、低收入者以及失业者，也就是人们所说的“老年医疗保健”以及“穷人医疗补助”这两个方面。美国商业保险模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。
储蓄保险型模式作为世界上最富有效率的医疗保障制度国家，新加坡医疗保险制度由个人储蓄计划、大病保险计划和穷人医疗救济计划三部分组成。其中个人储蓄计划属于全民强制性质，而大病保险计划则是自愿性质的医疗保险，穷人医疗救济计划则属于政府提供的免费医疗救助项目。这种适合本国国情、覆盖城乡民众的医疗保障制度体现了公平与效率原则，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，但过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。
发展中国家的农村医疗保障制度
当前世界上中等收入国家医疗保障制度大致有三种类型：
免费医疗保障制度主要国家有马来西亚、南非等6个原属于英国殖民地国家。在这种制度下，政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区其住院病人可以全免，除此之外的其他人员都要负担非基本医疗服务费用。
全民医疗保险制度以巴西为典型代表。早在1976 年巴西就制定包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。在卫生服务网布局上，巴西着力重建遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对“小病小祸”，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级则以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学教学科研。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时实行多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式交纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法，即中央社会福利部通过银行和财政筹集，根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要，经社会福利部审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。
城乡有别的社会医疗保险制度这些国家包括墨西哥、智利、韩国以及泰国等。总体上看，这些国家包括医疗保障制度在内的整个社会保障制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保障制度则相对较为滞后。20 世纪90 年代以来着手进行国家健康保险制度重建，逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保障制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督上。墨西哥全国共有三大医疗保险系统：全国职工社会保险协会的主要对象是企业工人和农业工人，会员约为4600万；国家职工社会保险协会的主要对象是政府工作人员和文教科研人员，会员约为800万；免费医疗救济的对象是城市和偏僻地区的贫困居民，受益对象大多数为农民，约有1400万。农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为保险协会的参加者提供免费医疗。这些医疗机构分一级、二级和三级。一级为诊所，只看门诊，设少量床位；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，约85%的病人都能在门诊得到医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。
医疗保险“福利危机”及其调整措施
从20世纪50年代开始，西方各国普遍推行扩张性社会保障政策，相继出现医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源分布不均且浪费严重、医疗服务质量下降等问题。20世纪80年代以来，各国纷纷采取各种措施，以降低经营成本，提高医疗服务的质量。主要改革措施有如下内容：
加强对医疗保险服务机构的管理和监督比如政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过的部分，医疗保险机构不予报销；规定医院每年总支出的最高限额，实行总量控制；医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会审查。近年来，在美国兴起了由医疗保险机构和医院签订合同，使医院实行自我约束，以控制医疗费用开支的做法，大大节约了医疗费用的支出。
引入市场竞争英国通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如准许地方卫生局从自己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，这就形成了医院之间的竞争。
医疗保险机构自己办医院墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，一方面自办医疗单位，实行严格的分级医疗。依据病情，逐渐转移第一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。另一方面注意保健和预防宣传，建立体育场馆等公共健康实施，从源头上控制医疗费用。
引入新医疗保险模式――管理式医疗概论管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前虽无公认的标准定义，但具有严格的医药使用审核、对医生医疗行为的监督与分析、制定服务质量改善计划等基本特征。在服务中保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15％－40％的医疗费用。
此外，增加税收和医疗保险费收入，提高病人自付费用也是比较理想的改革措施。
对我国新型农村合作医疗持续发展的启迪
他山之石，可以攻玉。借鉴国外乡村医疗保障制度的经验，对探索和建构中国农村合作医疗制度的启迪很多。
必须发挥政府在农村新型合作医疗中的职能西・舒尔茨指出，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。医疗保障是一种典型的公共产品，具有其自身的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断地增加投入。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗得到法律的保障和监督，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。三是管理监督。政府要转变职能，重点应该是从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己。
建立合作医疗的法律法规，做到有法可依、有法必依保持合作医疗制度的良性运行机制是个复杂艰巨的课题。从各国医疗保险运行的实践来看，要建立良性的运行机制，必须加快社会保险立法，运用立法来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。而且，最好立法规定医疗保障的适度强制性。美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险，形成一批被各类保险“遗忘的群体”，这也是美国医疗改革所提示的最大教训。只有适度的强制性，才能保障筹集到更多的资金，用于更大范围农民的医疗保障服务项目。
加快建立农村医疗保障制度，逐步缩小城乡差别城乡分割的社会保障制度是中国统筹城乡经济社会发展的一大障碍。在传统的城乡二元体制分割下，对于务农的农村人口、失去土地的农村人口及农民工而言，城镇社会保障制度可望不可及；而农村社会保障又严重供给不足，使农村居民难以享受到医疗服务。统筹城乡，不是城乡统一、划一，而是整体的保障体系、不同的保障水平、灵活的保障方式与多样化的保障模式。针对不同地区的经济发展水平，采用合作医疗、商业医疗保险、医疗救助等多种形式，满足农民的多种医疗服务需求。
必须建立贫困农民医疗救助制度在当前财政支付能力有限的情况下，构建完整的预防、医疗和救助体系尤为重要。医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，包含三方面的内容。一要在逐步加大贫困地区卫生扶贫投入、重点加强基础卫生设施建设、预防传染病、地方病发生的基础上，把重建农村公共卫生室作为突破点，以提高乡村医疗水平、平抑药价、恢复公共卫生预防保健体系等，从而在整体上改善农村的卫生医疗状况。二是建立合作医疗保险制度，以最大限度地减轻患病农民的医疗支出。三是建立贫困农民医疗救助制度，以帮助贫困农民参加合作医疗并为医疗费用支出特别巨大的贫困农民提供适当补偿。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。
必须严格控制使用好合作医疗基金对于医疗机构，采用统一制度、分散管理、鼓励竞争的运行原则，使他们在降低医疗成本的基础上，把为投保者提供一流服务放在首位。对于投保农民，要防止“逆向选择”与“道德风险”的问题。前者是指非贫困人群往往会选择治疗费用较高的方案，这也是与医院盈利行为相契合的，结果就会使得最需要保险的贫困人群受益反而最少。后者又具体分为两种类型：一是本身不需要住院治疗的投保人也去住院治疗以获得收益；二是没有支出或支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。
必须运用现代化的手段掌控合作医疗的运行过程从包括英国在内的国外发达国家医疗保障制度改革实践来看，它们都建立了覆盖全国的社会保障电子技术支持系统，实现了现代化的管理，使各地社会保障资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，都能够实行全国计算机联网管理。我国合作医疗的管理手段还比较原始落后，亟待在这方面加强和改进。