妇科血栓医疗案例分析及心得
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本院自2006年1月至2009年12月间，妇产科手术980侧中出现术后静脉血栓栓塞6例，现就其形成的原因、临床特点及治疗情况总结分析报道如下：
1资料与方法
1．1一般情况：本组980例手术，其中妇科手术480例，剖官手术500例；6例静脉血栓栓塞中，发生于妇科术后3例，占0．62％，剖官产术后3例，占0．60％。发病年龄24—78(平均48．2)岁。妇科手术后出现DVT的3例中，2例因卵巢癌行全子宫切除+双附件切除+大网膜切除术；1例因宫外孕行腹腔镜下一侧输卵管切除术。DVT发生肢体：左下肢4例，右下肢2例，无双下肢病例。术前检查合并糖尿病2例，高血压3例，高血脂1例，术中出血多而输血者2例。
1．2临床特点：发病时间：术后3--8d，平均4．2d。临床表现：4例均出现不同程度发热、下肢疼痛、肿胀、行走不便，活动时加重，皮肤苍白，皮温降低，腓肠肌握痛阳性。2例并发肺栓塞(PE)，均为妇科手术后，其中1例为卵巢癌术后，1例为官外孕行腹腔镜手术后，病人均为术后3d下床活动后，突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、痰中带血、发绀，心率增快，血压下降，继之晕厥，最后因抢救无效死亡，从发病到死亡均不超过1h。
1．3诊断及治疗：2例快速出现PE没来得及行多普勒超声检查，但其中1例宫外孕病人经尸解后证实为PE，另1例根据典型的临床表现可确定诊断。其余4例均行多普勒超声检查确诊。一旦确诊即积极治疗，采用非手术疗法加手术治疗。卧床休息，患肢制动、保暖、托马斯架抬高，促进血液回流，减轻水肿疼痛，及时给予静脉注射低分子右旋糖酐、肝素和尿激酶，口服潘生丁、阿司匹林等抗凝溶栓祛聚治疗，3例经保守治疗后，病人症状缓解，均行多普勒超声检查。血管再通后，两周后痊愈出院，l例因急性髂股静脉血栓病情继续加重，转外科行取栓手术治疗，痊愈后出院。
2结果
本组6例，确诊后即均进行积极抗凝溶栓祛聚治疗，治愈4例，其中保守治疗3例。转外科手术治疗1例，均未出现明显后遗症。死亡2例，其中l例为卵巢癌术后，1例为官外孕行腹腔镜手术后，均发生在术后3d下床活动后，快速发生PE，从发病到死亡均不超过1h。
3讨论
3．1妇产科术后VTE的易发因素及发生率。经典的Virchow理论认为静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是VTE的三大因素[1]。妇产科手术与以上三大因素关系密切。
3．1．1手术因素：盆腔内静脉丰富，膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通，形成盆底静脉丛，手术过程中容易损伤血管。本组6例中有2例为妇科肿瘤手术，患者合并高血压、高血糖、高血脂。手术中出血多，均输血600mI。。手术过程中静脉直接损伤，内膜下层及胶原，易引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板凝聚、粘附；麻醉作用下肌肉处于松弛状态，失去收缩能力；术后患者卧床休息，延迟下床，活动减少，均可致下肢血流缓慢。术前肠道准备、术中失血失液，术后禁食，导致机体脱水，血液浓缩；导致VTE的发生。
3．1．2肿瘤性因素：约有5％一20％的恶性肿瘤患者可发生血栓[2]。肿瘤本身浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢，静脉壁损伤。肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子，或者刺激血管内皮细胞、单核一巨噬细胞系统等释放促凝因子，使血液处于高凝状态，肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如尿激酶纤溶酶原激活剂(U—PA)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(T—PA)，抑制纤溶系统，使血液处于高凝。此外，手术时间长，麻醉时间长，中老年妇女高血糖、高血脂、高血压，输库存血，均是血栓形成的高危因素。本组中有2例发生在卵巢癌术后。
3．1．3妊娠因素：妊娠期子宫增大压迫下腔静脉，使血液回流受阻。妊娠期妇女体内雌激素明显增加，促进肝脏产生多种凝血因子，妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间轻度缩短，纤维蛋白原比非孕妇女约增加50％，血液处于高凝状态。妊娠期纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间明显延长，纤溶活性降低。一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而才能降低与之相关的肺栓塞(PE)病死率以及深静脉血栓(DVT)的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。本组病例中有3例为孕妇，且发生于剖宫产术后，无经阴道分娩者，也印证了前期报道的“孕妇DVT的发病率高于非孕妇女，剖宫产DVT的发病率明显高于经阴道分娩者[3]的结论。
3．1．4腹腔镜因素：在腹腔镜术后VTE发病率及相关因素研究上，刘玉珍等[4]，发现妇科腹腔镜术后VTE的发病率为10％，开腹手术后为16．3％，腹腔镜内发生VTE的危险性和开腹手术后无明显差异。Lindberg等[53报道腹腔镜手术后D一二聚体、纤维蛋白单体、凝血酶原片断1+2及凝血酶一抗凝血酶复合体均较术前显著增加，指出腹腔镜术后凝血系统的激活是血栓形成的必要环节。腹腔镜手术有其特殊性，手术需要在气腹状态下实施，使用全身麻醉，肌肉松弛，同时为减少气腹对心肺的影响，多采用头高足低，手术过程中气腹的压力要维持在12～15mmHg，对下腔静脉及两侧髂静脉均造成压迫作用，阻碍了下肢静脉回流，均造成血液淤滞，血流缓慢。此外，腹压增高，可使膈肌抬高，胸腔内压力也增加，外周静脉回流阻力增大，更进一步加重下肢血液淤滞，血流缓慢，造成静脉壁的损伤，导致血栓形成。本组1例因宫外孕腹腔镜下行一侧输卵管切除术，术后3d突发PE而死亡。
3．2妇产科术后VTE的诊治。VTE患者的诊治一般不难，关键是在一个“早”字上，早期的诊断和早期的治疗尤为重要。首先临床医生在工作中，要想到这种病症的发生可能，VTE在临床各科都可能遇到，发生于妇产科术后相对而言较少，如不能及时的诊断和治疗，预后相对较差。
3．2．1VTE的临床诊断：VTE在急性期主要的临床表现有，下肢肿胀、疼痛及浅静脉扩张，可伴有不同程度的全身反应，如：体温升高和脉率加速，典型的“股白肿”、Homans征和Neuhof征阳性有时不多见。当出现上述症状时要想到DVT的可能，必须进一步检查确诊。VTE患者的确诊需要辅助诊断提供依据，文献中介绍的临床上常用的辅助诊断方法有：血管超声检查、下肢静脉顺行造影、D一二聚体检测、放射性核素检查、间接性CT静脉造影术(CTV)和磁共振静脉造影术(MRV)等。目前超声检查已经普及，作为基层医院血管超声检查应作为首选，彩色多普勒超声在临床上应用最广，是敏感性和准确性均较高的无创性检查。其它方法在基层医院受条件的限制。但在病情稳定后，病情允许的情况下可转院行CTV、MRV检查，CTV可同时使下腔静脉、盆腔及下肢静脉显像，对DVT的诊断评估更具有整体性；MRV具有潜在鉴别新旧血栓的功能，对VTE诊断的敏感度和特异度均较高，对无症状的VTE也有很好的临床应用前景。本组6例中，除2例快速出现PE没来得及行多普勒超声检查外，均根据典型的临床表现及多普勒超声检查确定诊断。因此，对于VTE的可疑患者应作彩色多普勒超声检查。
3．2．2围手术期VTE的防治。围手术期应积极采取预防性措施，包括术前仔细询问有无血栓史，查凝血功能、血脂、血糖、血压。针对高血糖、高血脂、高血压等高危病人，加强卫生宣教，讲解术后发生VTE的病因及高危因素，使之提高警惕，做好自我防护。对血粘度高的术前采取一些预防防性治疗，如：静脉输入低分子右旋糖酐等药物。预防血液浓缩，术前补液。术中操作轻柔，减轻组织损伤，缩短手术时间，避免下肢受压等。术后加强临床观察，鼓励患者早期下床活动，补液充足，保证水电解质平衡，慎用止血药物，口服小剂量的阿司匹林，预防性抗凝治疗。妇产科医师在临床工作中应该充分认识到VTE发生的危险因素和可能造成的严重后果，对具备VTE危险因素的孕产妇、妇科病人应采取积极的预防措施，并且熟练掌握DVT、PE的主要临床特点及诊断方法以便早期诊断和及时治疗，从而防止致命性PE的发生，降低血栓后遗症的发生率。