浅谈怎么搞好心绞痛的诊断和治疗工作

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心绞痛是由于冠状动脉供血不足,使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为表现的临床综合征。冠状动脉粥样硬化是其主要病因,而冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、风湿性冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、严重贫血、阵发性室上性心动过速等也可以引起心绞痛。

一、诊断

(一)临床表现

1.症状 心绞痛以胸部不适为主要临床表现,其典型症状是胸痛,位于胸骨体中上段之后或心前区,并可放射至颈部、咽部、下颌部、左肩胛、左臂内侧、或上腹部,范围约手掌大小,界限不清,疼痛性质是压迫,发闷或紧缩、沉重、窒息或憋气感或难以确定性质的不适感,患者往往需要停止活动,持续时间多为数分钟,很少超过15分钟,休息和口含硝酸甘油后2-3分钟疼痛缓解。不典型者可表现为牙痛,颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

2.体征

一般无异常体征,发作时可有心率增快、血压升高、精神焦虑、皮肤出冷汗等,有时出现第三心音或者第四心音奔马律,可有心尖部收缩期杂音,系肌功能失调所致。

(二)辅助检查

1.静息心电图检查 部分患者可为正常心电图,病情发作时可一过性出现:①S-T段压低或者抬高;②T波异常,低平或倒置;③R波振幅降低;④出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。

2.心电图运动试验 在运动中观察血压、心电图变化及出现的症状,如果出现异象,可判定心肌缺血:①运动中或运动后S-T段呈水平或下斜型压低≥1 mm,持续2分钟以上或S-T段抬高≥1 mm;②运动中出现典型心绞痛;③运动中血压下降,出现室性心律失常。

3.动态心电图检查 从中可以观察发作时ST-T改变和各种心律失常。

4.放射性核素检查心肌显像 可显示心肌缺血,明确缺血区的部位和范围,并且进行放射性核素心腔造影,可测定左心室射血分数及显示室壁运动情况。

5.冠状动脉造影 是确诊冠心病的重要检查方法。而冠状动脉内超声检查,可显示冠状动脉壁的形态和狭窄程度。

7.磁共振显像 可显示心脏局部的冠状动脉血流和心肌活力,了解心室功能。

8.其他检查 如血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。CT检查可显示动脉粥样硬化的征象。生化检查包括心肌酶、血脂、血糖的测定等。X线检查提示相关的征象。 心绞痛的诊断依据是心绞痛的典型症状、体征及心肌缺血的征象。

二、治疗

心绞痛的治疗措施包括治疗诱发或使心绞痛恶化的疾病,干预危险因素,药物治疗,介入治疗或手术治疗,改变生活方式。

(一)一般治疗 干预治疗冠心病的危险(易患)因素,控制高血压,降血脂,治疗糖尿病,戒烟酒,减轻体重,培养良好的生活习惯,同时消除各种诱因及治疗伴随疾病,如贫血、甲亢、心力衰竭的相应治疗。

(二)药物治疗

1.发作时治疗

可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂,它们可扩张冠状动脉,增加冠状动脉循环的血流量,降低心脏前后负荷和心肌耗氧量,从而缓解心绞痛。

2.缓解期治疗

(1)硝酸酯制剂:如硝酸异山梨醇酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯缓释片。

(2)β受体阻滞剂:此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低,所以可控制心绞痛发作,并改善患者的预后。应用一般先从小剂量开始服用,以后逐渐加量,注意个体化原则,依据患者的病情选择合适的剂量。

(3)钙通道阻滞剂的作用是通过阻滞钙离子细胞内流,而抑制心肌收缩力,减少心肌耗氧;扩张血管,缓解冠状动脉痉挛,改善心肌供血;减慢心率等。

(4)抗血小板药物:此类药物可抑制血小板聚集和黏附。

(5)其他药物:可应用改善心肌代谢的药物曲美他嗪。

(6)介入治疗和手术治疗:如果药物治疗仍难以控制病情,可行经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)及支架植入术,也可施行冠状动脉旁路术等以使冠状动脉血管再通。

(三)不稳定型心绞痛的治疗

在临床诊断为不稳定型心绞痛,应积极采取各种治疗措施,控制症状和防止发生心肌梗死。治疗措施包括监护观察,抗心肌缺血治疗,抗血栓治疗,重建血运及血流动力学支持。患者应住院观察治疗,卧床休息,心电监护,必要时吸氧,检测心肌酶和肌钙蛋白,观察心电图变化,注意心功能,同时要配合药物治疗。