三种术式治疗重度痔的疗效比较
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摘 要 目的：比较分析胶圈套扎术（RPH）联合外剥内扎术（M-M）、痔上黏膜环切钉合术（PPH）和M-M术治疗重度痔的临床效果。方法：收集2011年1月―2012年6月普外科收治的重度痔患者300例，随机分为RPH术联合M-M术治疗（R-M组）、PPH术治疗（PPH组）和传统M-M术治疗（M-M组）三组，每组100例。比较三种术式的疗效、住院时间、创面恢复时间、术后疼痛程度、术后并发症、手术对肛管动力学的影响、治疗费用、复发率和患者满意度。结果：R-M组、PPH组和M-M组患者手术过程均顺利，手术有效率组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后住院时间分别为（4.2±2.3）d、（3.8±2.4）d和（7.5±2.6）d，R-M组和PPH组低于M-M组（P
关键词 痔 胶圈套扎术 痔上黏膜环切钉合术 Milligan-Morgan术
中图分类号：R657.1+8 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）18-0008-05
Comparison of clinical effects among three techniques in the treatment of severe hemorrhoids
YE Tao， ZHAO Jiaying， CAI Yuankun， YING Chenqing， CHENG Jun
（Department of General Surgery， Shanghai Fifth People’s Hospital， Fudan University， Shanghai 200240， China））
ABSTRACT Objective： To compare the clinical effects among three techiques [ruiyun procedure for hemorrhoids（RPH） combined with Milligan-Morgan（M-M） ， procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH） and M-M] in the treatment of severe hemorrhoids. Methods： Three hundred patients with severe hemorrhoids were enrolled from Jan. 2011 to June 2012 and randomly divided into R-M group， PPH group and M-M group with 100 each. The curative effect， hospital stay， wound recovery time， postoperative pain， postoperative complication， surgery impact on the kinetics of thecanal， cost of treatment， relapse rate and the satisfaction were compared among the three groups. Results： All three groups had achieved successful operation. There were no significant differences in the effective rate of surgery among the three groups （P>0.05）. The postoperative hospital stay of （4.2±2.3） d was found in the R-M group and （3.8±2.4）d in the PPH group， both were lower than （7.5±2.6）d in the M-M group（P
KEY WORDS hemorrhoids； ruiyun procedure for hemorrhoids； procedure for prolapse and hemorrhoids； Milligan-Morgan
传统外剥内扎术（Milligan-Morgan，M-M）治疗重度痔疗效确切，但有术后疼痛较重、易感染、恢复慢、狭窄发生率高和需分期手术等缺点。吻合器痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗以内痔为主的重度痔疗效好、术后疼痛轻和恢复快，符合微创理念，但术后有大出血、吻合口狭窄、慢性疼痛和复发等并发症[1]。负压吸引套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是用一种特制胶圈套扎内痔痔核或痔上黏膜组织，造成痔核或黏膜缺血坏死脱落，起到治疗或上提痔组织的作用。我院采用RPH术联合M-M术、PPH术和传统M-M术治疗300例重度痔患者，均取得较好疗效，但各有特点，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年1月至2012年6月普外科收治的重度痔（Ⅲ、Ⅳ期痔或环状痔）患者300例，均有便血、疼痛、肿块脱出等病史，发病时间为2～15年不等。术前常规进行肛指、镜和肠镜检查，排除结、直肠肿瘤和其他需鉴别的病变。将患者按随机数字表法分为三组，分别接受RPH术联合M-M术（R-M组）、PPH术（PPH组）和传统M-M术（M-M组）治疗。R-M组100例，其中男48例，女52例，年龄（67.3±7.8）岁，Ⅲ、Ⅳ、环状痔者分别为40例、33例和27例，发病时间为（8.6±3.8）年。PPH组100例，其中男47例，女53例，年龄（68.1±6.9）岁，Ⅲ、Ⅳ、环状痔者分别为42例、32例和26例，发病时间为（9.2±3.5）年。M-M组100例，其中男52例，女48例，年龄（66.5±6.5）岁，Ⅲ、Ⅳ、环状痔者分别为41例、30例和29例，发病时间为（9.0±3.3）年。三组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
患者术前常规排空大便，用甘油灌肠剂灌肠，在行腰麻或骶麻后，取折刀位或截石位。①R-M组采用RPH术联合M-M术，先按M-M术方法切除外痔和部分较大内痔痔核，再用套扎器（华兰生物公司）套扎部分较小内痔痔核或痔上黏膜，最多同时套扎3～4个痔核，术后置凡士林纱条压迫止血。②PPH组适当扩肛3～4指，将扩张器插入，固定外筒，再将镜通过扩张器插入，用2-0可吸收缝线在齿状线上3～4 cm水平直肠黏膜4点处沿顺时针方向作荷包缝合，缝合深度达黏膜下层，同时在9点、1点荷包缝合平面用丝线各缝扎1针牵引，将张开的34 mm痔吻合器头端插入荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打结，用带线器将3根缝线自吻合器4点、9点、1点对应侧孔导出，并用力牵引，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，完成内痔切除和缝合。检查吻合口，如有活动性出血，用3-0微乔线间断“8”字缝扎，术后置凡士林纱条压迫止血[2]。本组采用的痔切除吻合器包括带线器、肛管扩张器和肛镜缝扎器均为上海医疗器械厂产品。③M-M组：钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用电刀在外痔两侧皮肤作“V”切口，在皮下静脉丛与内括约肌层之间剥离至齿线上0.3 cm，内痔根部用4号丝线结扎，同法处理其他痔核，各结扎点间保留皮肤桥和黏膜桥，最多同时切除3～4个痔核，如仍有痔核残留，待6个月后再次手术切除，置凡士林纱布覆盖创面和压迫止血。三组患者均为同一组肛肠科医生手术，术后均静脉使用抗生素和止血药3 d，术后6 h进食流汁，适当控制大便，24 h后拔除凡士林纱条，痔疾洗液坐浴。术后2～4周进行门诊随访，根据主要症状变化、患者自行评估和相关检查结合，评估疗效。
1.3 观察指标
按中华医学会《痔临床诊治指南（2006版）》[3]中解除痔的症状作为治疗效果标准，手术治疗提及相关并发症为术后并发症。采用视觉疼痛评分（visual analogue pain score，VAS）进行术后疼痛评定，实行0～10分制，0分为无疼痛，10分为极度疼痛。分别在术后24 h、术后第1次排便和术后第1周对患者进行评估。于术前及术后1个月用肛管测压仪检测肛管静息压、肛管收缩压、直肠感觉阈值和直肠排便阈值，计算指标变化差值反映手术对肛管动力学的影响[4]。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 三组手术疗效和并发症
R-M组、PPH组和M-M组患者治疗后的有效率分别为92.0%、87.0%、90.0%，其中PPH组的痔出血和痔核脱出疗效显著，M-M组的痔核肿大疗效显著，R-M组的痔出血、脱出和痔核肿大均疗效显著，见表1。
R-M组和PPH组的住院时间均低于M-M组（P0.05）；PPH组创面恢复时间明显低于R-M组和M-M组（P
术后24 h至第1次排便，R-M组以中度疼痛为主，PPH组以轻微疼痛为主，M-M组以中～重度疼痛为主，术后7 d三组患者疼痛均显著缓解。术后三个时间段疼痛PPH组显著低于R-M组和M-M组（P
2.2 三组手术对肛管动力学的影响
术后肛管静息压和收缩压三组均表现增加，压力增加值M-M组大于R-M组和PPH组（P
2.3 三组治疗费用、复发率和满意度
从表2可见，治疗费用PPH组大于R-M组和M-M组（P
3 讨论
3.1 重度痔的临床特点
重度痔包括Ⅲ、Ⅳ内痔和环状混合痔，常有反复出血、痔核脱出或肿大、疼痛等症状，影响患者生活质量或可能产生并发症，多数需手术治疗，以消除或减轻主要症状，尽可能保留肛垫功能。M-M术是以往国内外治疗重度痔最常见的术式，术后可基本解除症状，但疼痛时间较长，创面感染愈合慢，可能有狭窄等并发症。基于“肛垫学说”理论，1998年意大利学者Longo创立了PPH术治疗内痔，将齿状线以上3～4 cm的直肠黏膜切除一圈，使下移的肛垫上提，既保留了肛垫的生理功能，又使肛管无伤口而减轻术后疼痛，具有损伤小、疼痛轻、恢复快等优点，近年来国内外进行了广泛的临床实践，发现该术式对术者操作技巧要求较高，且存在术后大出血、吻合口狭窄、慢性疼痛、复发等，而并发症的处理较为棘手，国外对该手术方式的选择较谨慎[1-2]。RPH术是通过负压吸入脱垂内痔痔核或直肠黏膜，释放胶圈套扎痔核根部或黏膜组织，利用胶圈弹性绞勒阻断内痔血供，使痔核发生缺血、坏死脱落，局部纤维化增生，瘢痕形成，同时使脱垂肛垫上提，消除痔核出血和脱垂症状。RPH治疗轻、中度内痔和混合痔的内痔部分已广泛应用，但对重度痔的治疗需采取联合手术方法，才能达到更好疗效[5]。
3.2 M-M术治疗重度痔的特点和疗效
M-M术采用外痔剥离+内痔基底结扎逐步切除每个痔核，达到治疗重度痔的目的。术中注意痔核与肛管内括约肌分离，注意保护手术切除痔核间的皮桥和黏膜桥，防止术后疼痛和狭窄，最多同时切除3～4个痔核，如仍有痔核残留，待术后6个月再次手术切除。M-M术简单，疗效确切，术后复发率低；但对多发肿大痔核或环状混合痔由于手术切除部位较广泛，术后有狭窄、排便困难、疼痛、创面感染、肛缘水肿、分期手术和恢复慢等缺点。本组患者术后有7%出现轻度狭窄和排便困难，经扩肛后缓解；术后24 h疼痛评分为（7.8±2.3）分，为中～重度疼痛，予吲哚美辛栓肛塞或氨酚羟考酮片（泰勒宁）口服缓解症状，术后第1次排便疼痛较剧烈，术后1周疼痛逐渐缓解；术后创面感染率18.0%，予适当控便、痔疾洗液坐浴、伤口换药、静脉或口服抗生素等措施治愈，未发生肛周脓肿或肛瘘等并发症；术后肛缘水肿12.0%，予痔疾洗液坐浴、迈之灵口服等症状缓解；术后恢复时间为（27.6±8.3）d，与痔疮严重度、创面大小、伤口感染、术后疼痛、大便柔软度和通畅度有关，较R-M组和PPH组明显延长，所以减少手术切除部位和切除范围，创面之间留有皮肤桥和黏膜桥，保持大便柔软通畅，预防感染，减轻疼痛是促进创面愈合的重要措施。
3.3 PPH治疗重度痔的特点和疗效
PPH作为一种新的治疗方法，环形切除受植物神经控制的直肠黏膜，阻断痔的血供，悬吊脱垂的肛垫组织，减少痔的体积，保留了肛垫正常功能，不影响其排便反射，疼痛轻微，符合痔的现代治疗原则。国内外临床实践显示PPH治疗重度痔能显著减轻内痔脱垂和出血症状，术后疼痛轻，创面恢复时间短，生活质量明显提高，但术后有大出血、吻合口狭窄、里急后重和尿潴留等并发症，有的并发症需再次手术处理。本组重度痔患者的PPH术治疗有效率为87.0%，出血缓解率为90.0%，脱出缓解率为92.0%，与R-M组、M-M组疗效相似；但痔核缩小或消失率为76.0%，低于R-M组（95.0%）和M-M组（94.0%）。PPH组术后并发症为28.0%，其中有4例大出血予急诊再次手术止血，术中3例为吻合口动脉搏动性出血，1例为痔核组织裂伤出血；2例大出血予凡士林纱条肛塞压迫止血治愈；2例吻合口狭窄予再次手术，多点切开吻合环扩大吻合口后缓解；2例痔脱垂予再次手术切除痔核，再手术率为8.0%。PPH组术后里急后重和尿潴留发生率高于R-M组和M-M组（P
3.4 RPH术联合M-M术治疗重度痔的特点和疗效
RPH术可选择性套扎痔核，达到无出血、无创面、无疼痛、简单易行等特点，单独RPH术可用于治疗轻、中度内痔和混合痔的内痔部分，对重度痔的治疗需采取联合手术方法[5]。先按外剥内扎手术方法切除外痔和部分较大内痔痔核，再用套扎器套扎部分较小内痔痔核或痔上黏膜，最多同时套扎3～4个痔核，减少手术切除范围，套扎与手术一次完成，内痔套扎部分痔核3～5 d自行脱落。所以联合手术疗效确切，创面小，出血和感染机会少，术后疼痛较轻，恢复较快，术后并发症机会少[4]。本研究R-M组与M-M组相比，手术创伤减小，疼痛和感染减轻，对肛垫和齿线的损伤减轻，保留了的精细控便能力，提高了手术治疗的彻底性和精准性，减少了分期手术机会。与PPH组相比，R-M组联合手术针对严重痔核部分进行处理，手术操作简单、直接，避免PPH术无选择性切除痔上黏膜一圈，但严重痔核仍存在的特点，避免PPH术后有大出血、吻合口狭窄等严重并发症；对少数较小或狭窄患者PPH手术有禁忌，但仍可进行RPH联合手术；对少数内痔术后复发患者胶圈套扎治疗是简单有效的方法；由于R-M组疗效好、并发症低、费用低，所以患者满意度高。
由此可见，RPH术联合M-M术和PPH术都是治疗重度痔的有效方法。RPH术联合M-M是一种简单、安全、有效的方法；PPH术具有疼痛轻、恢复快和功能影响小等特点。
参考文献
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