斜向腰椎椎间融合术的影像解剖学研究
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［摘要］
目的观测L1～L2斜向腰椎椎间融合术(OLIF)手术窗的应用解剖，为OLIF手术提供应用解剖学评估依据。方法60例成年人行腹部血管成像检查及T12～S1CT三维重建。观测L1～L2OLIF手术窗:血管窗、窗、腰大肌肌窗、理想手术窗及实际手术窗;计算各手术窗占理想手术窗的百分比，实际手术窗按大于和小于1cm进行统计;观察左侧肾动脉、肾静脉在L1～L2OLIF窗前方的走行。结果实际手术窗有2例(3．3%)小于1cm;其余58例(96．7%)实际手术窗均大于1cm，且男性大于女性，差异有统计学意义(P=0．008)。血管窗、窗、腰大肌肌窗分别占理想手术窗的45%、43%、12%，实际手术窗占理想手术窗的55%。左侧肾动脉、肾静脉多走行于L1中1/3至L2上1/3区域。在窗前方，左侧肾动脉位于肾静脉后方走行31例(占51．7%)。结论L1～L2OLIF手术窗的局部解剖有其特殊性，并不是所有L1～L2节段都适合OLIF手术。左侧肾血管多走行于L1～L2前方，OLIF术前应通过影像学检查进行解剖学评估。
［关键词］
斜向腰椎椎间融合术;血管成像;影像解剖;手术窗
法国Silvestre医生于2012年报道了斜向腰椎椎间融合术(obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF)［1］。该手术经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道，可以完成L1～S1各个腰椎节段的椎间融合术。该术式因其具有创伤微小、操作简便、出血量少、术后恢复快等优点，正受到国内外脊柱外科医生的关注，部分医生已尝试开展了该手术［2-3］。L1～L2前方位于腹膜后，毗邻腹主动脉、肾血管，解剖关系复杂［4］。由于OLIF手术刚刚兴起，与OLIF手术相关的局部解剖研究报道甚少。2014年，Davis等［5］利用尸体对L2～S1OLIF的相关解剖进行了研究，但是L1～L2OLIF的局部解剖目前未见文献报道。因此，本研究收集2015年9月至2015年10月60例成年人腹部血管影像资料，通过CT血管成像技术在活体状态下观测L1～L2节段OLIF的局部解剖，为L1～L2OLIF手术提供解剖学评估依据［6］。
1资料与方法
1．1临床资料收集2015年9月至2015年10月就诊的60例成年人腹部血管成像及T12～S1脊椎CT三维重建影像资料。其中男、女各30例，年龄19～68岁。所有样本均无腰椎畸形及腰椎手术史，无腰椎前方大血管畸形及血管病变，无肾、输尿管等腹膜后手术史。
1．2方法使用西门子双源螺旋CT扫描T12～S1椎前大血管及脊椎，扫描层厚5mm，螺距1．15mm，重建层厚1．0mm，重叠30%。选择肘正中静脉注射对比剂(欧乃派克)，剂量100mL［100mL∶37g(I)］，注射速率每秒4mL，高压注射器自动触发扫描，扫描时间动脉期25～30s、静脉期60～70s，对全部图像进行最大密度投影、容积再现技术、多平面重建处理，使用双源螺旋CT后处理工作站进行观测:①L1～L2OLIF手术窗(图1):血管窗(AC)、窗(CD)、腰大肌肌窗(BD)及理想手术窗、实际手术窗。理想手术窗=血管窗(AC)+窗(CD)+腰大肌肌窗(BD)。实际手术窗=窗(CD)+腰大肌肌窗(BD)。②计算各手术窗占理想手术窗的百分比，实际手术窗按小于1cm、大于1cm进行统计。③观察左侧肾动脉、肾静脉在脊柱前方的走行及左侧肾动脉、肾静脉在窗前方走行的上下关系。
1．3统计学分析采用SPSS19．0软件进行统计处理，各手术窗解剖参数以均数±标准差(x珋±s)表示，性别之间比较采用非配对t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1L1～L2OLIF手术窗解剖参数L1～L2OLIF手术窗解剖参数见表1。血管窗男性大于女性，差异有统计学意义(P=0．023)。男性的窗和腰大肌肌窗与女性比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。实际手术窗有2例(3．3%)小于1cm，且均为男性;其余58例(96．7%)实际手术窗均超过1cm，且男性大于女性，差异有统计学意义(P=0．008)。血管窗、窗、腰大肌肌窗分别占理想手术窗的45%、43%、12%，实际手术窗占理想手术窗的55%。
2．2左侧肾动静脉在脊柱前方的走行左侧肾动脉、肾静脉在脊柱前方的走行见表2。左侧肾动脉多走行于L1中1/3、下1/3、L1～L2椎间隙和L2上1/3，左侧肾静脉多走行于L1下1/3、L1～L2椎间隙和L2上1/3。左侧肾动脉走行于L1～L2椎间隙前方者16例(26．7%)、左侧肾静脉走行于L1～L2椎间隙前方者16例(26．7%)，左侧肾动脉、肾静脉均走行于L1～L2椎间隙前方者11例(18．3%)。各有1例左侧肾动脉和左侧肾静脉走行于L2～L3椎间隙。
2．3左侧肾动静脉在窗前方走行的上下关系在窗前方，左侧肾动脉位于左侧肾静脉后方走行有31例(51．7%)，其中男16例，女15例;左侧肾动脉走行于左侧肾静脉上方者20例(33．3%)，其中男9例，女11例;左侧肾动脉走行于左侧肾静脉下方者9例(15．0%)，其中男5例，女4例。典型病例见图2。
3讨论
腰椎椎间融合术是治疗腰椎疾病的主要手术方式，按其手术入路的不同主要分为前方入路和后方入路。前方入路主要是前路腰椎椎间融合术(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF);后方入路包括后路腰椎椎间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)、经椎间孔入路腰椎椎间融合术(transforaminallumbarin-terbodyfusion，TLIF)和侧方入路(极外侧腰椎椎间融合术，extremelateralinterbodyfusion，XLIF)。几种手术方式的优缺点各不相同。后路术式可以直接进行神经减压，但需要广泛剥离椎旁肌，对腰椎的生物力学结构破坏严重，容易导致硬脊膜撕裂及神经根牵拉性损伤，创伤大、出血多、康复慢。前路术式对肌肉损伤小、微创，不干扰脊柱的运动结构，但是发生腹内脏器损伤、髂血管损伤、逆向、肠粘连等并发症的概率较高［7-8］。腹腔镜辅助下前路术式操作复杂、视野有限，医生需要较长时间的学习曲线［9］。侧方入路手术微创、出血少、可达到间接减压，但术中需行神经电生理监测。其主要并发症为术后下肢麻木或疼痛、部分患者下肢肌力下降［10］。
OLIF手术是近年来被提出的一项新的腰椎融合术式。2012年，Silvestre等［1］完成了各个节段的腰椎OLIF手术，其中包括4个L1～L2节段。Fujibayashi等［2］和Wakita等［3］也成功完成了OLIF手术。该手术利用人体腹主动脉和腰大肌之间的窗口通过工作通道完成手术，微创、出血少、手术时间短。其切口具有移动性，一个切口最多可以完成3个椎间隙的手术，术中不需进行神经电生理监测。同时，可以置入较大面积和体积的椎间融合器，有效恢复椎间隙、椎间孔的高度，达到椎管间接减压的目的。手术路径不经腹膜腔，避免对腹腔内脏器的干扰，腹壁的进路顺肌纤维方向进入，减少了对腹壁肌及其支配神经的损伤。脊椎L1～L2节段位于胸腹部交界区的后方，前方纵向走行有下腔静脉和腹主动脉，左前方毗邻左侧肾及其走行的肾血管。Davis等［5］首先观测了OLIF手术通道的解剖参数，但遗憾的是他没有将L1～L2节段纳入研究，本研究希望能填补这一空白，为L1～L2OLIF手术的开展提供解剖学评估依据。本研究观测了与L1～L2OLIF手术密切相关的几个手术窗的解剖学参数:血管窗、窗、肌窗和实际手术窗。血管窗为腹主动脉遮挡的L1～L2椎间盘的区域，为手术，由于L1～L2椎间盘较小，相对来说血管窗较大，占理想手术窗的45%。窗是可以直接进行手术操作的区域。肌窗的大小预示着术中需要剥离的左侧腰大肌的范围，是需要增加的手术区域。
L1～L2节段腰大肌覆盖不多，肌窗平均不超过5mm，通过腰大肌的剥离，手术窗可向左侧延伸，在窗的基础上大约增加了29%的手术操作区域。窗和肌窗构成的实际手术窗越大，术野的显露、椎管的间接减压、椎间融合操作就越容易，可能出现的手术并发症就越少。OLIF的实际手术窗至少不能低于1个Cage的宽度，L1～L2节段有3．3%的人群实际手术窗在1cm以下，且均为男性，不适合行L1～L2OLIF手术。OLIF术前应常规行影像学检查观测手术窗，对实际手术窗小于1cm者应谨慎使用OLIF术式，建议改用其他术式。目前容易发生肾血管损伤的经通道手术主要是经皮肾镜取石术，部分患者可并发肾血管损伤大出血及肾动静脉瘘。Lee等［11］报道发生率为2%～3%;Resorlu等［12］分析血管损伤发生率与通道的大小并无关系;Kumamaru等［13］主张术前CT检查判断血管走行，以防止肾血管损伤。L1～L2OLIF手术通道位于L1下1/3、L1～L2椎间隙和L2上1/3平面，和前方横向走行的左侧肾动脉、肾静脉相毗邻。建立通道时以及操作中通道的移动均有可能损伤左侧肾血管。随着L1～L2OLIF开展的逐渐增多，肾血管的损伤可能是一个值得重视的并发症。另外，左侧肾动脉、肾静脉也有走行于L1～L2前方的变异情况，L2～L3OLIF时也需警惕损伤肾血管。综上所述，L1～L2OLIF手术窗的局部解剖有其特殊性，并不是所有L1～L2节段都适合行OLIF手术。左侧肾血管多走行于L1～L2节段的前方，术中需警惕对肾血管的损伤。L1～L2OLIF术前应通过影像学检查分析患者的局部解剖特点，做好术前评估。
作者：刘列华 王杰 梁勇 赵斌 赵晨 吕应文 任周奎 兰阳军 单位：重庆市第十三人民医院骨科 重庆市万州区中西医结合医院骨科 第三军医大学西南医院放射科 第三军医大学西南医院骨科 全军矫形外科中心 第三军医大学卫勤训练基地医学综合教研室