HRCT诊断成人活动性肺结核影像分析

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摘要：目的 探讨成人活动性肺结核hrct（high resolution computed tomography高分辨率CT）影像特征，探讨其鉴别诊断意义。方法 回顾性分析2012年6月～2014年4月在我院采用HRCT诊断的96例肺结核患者影像学资料。结果 小叶中心结节影83例（86.5%），树芽征81例（84.4%），气道壁增厚61例（63.5%），磨玻璃密度影：54例（56.2%），空洞32例（33.3%），肺实变影：25例（26.0%），胸膜改变、肺门及纵隔淋巴结肿大合计32%；2种及2种以上肺部病变并存93例。其中原发性肺结核6例，血行播撒性肺结核25例，继发性肺结核56例，结核性胸膜炎16例；病灶完全位于左肺32例，右肺53例，两肺11例；以肺实质改变为主64例，以肺间质改变为主32例。结论 HRCT对活动性肺结核的表现具有一定特征性，能够清晰的显示肺内细小变化，有助于肺结核的分型及判断肺结核的活动性。

关键词：肺结核；活动性；高分辨率CT

肺结核是由结核分枝杆菌引发的慢性呼吸道传染病，我国是全球第二个结核病高负担国家[1]。2010年全国第五次流行病学抽样调查研究发现：结核病报告发病人数、死亡人数始终位居甲、乙类传染病前列。而目前肺结核患者的痰菌阳性率仅为20%～55%[2]。虽然近10年来，结核病免疫学诊断如抗结核抗体、抗结核LAM抗体、16KD抗体、38KD抗体，以及T-SPOT的临床应用取得很大进展，但确定患者是否罹患肺结核仍有赖于肺部异常影像变化。目前，CT正逐步取代X线胸片，常规CT可显示较明显病变，但对细微结构显示欠佳，因此HRCT扫描对肺结核活动性征象表现规律。

本研究旨在总结和分析我院2012年6月～2014年4月96例活动性肺结核HRCT扫描的资料，旨在揭示肺结核HRCT征象及其基本的病理基础，从而评价在活动性肺结核诊断中HRCT检查的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 笔者筛选出从2012年6月～2014年4月来我院就诊的临床资料完整的96例活动性肺结核患者为研究对象，均行HRCT检查；其中男64例，女32例；年龄范围18～66岁（平均52岁）。病程30d～12个月，平均6个月。其中菌阳24例，菌阴72例。

1.2临床表现 反复咳嗽、咳痰者52例；午后低热伴或（不伴）夜间盗汗者26例；痰中带血或咯血12例；胸闷、胸痛8例，心悸2例。合并症：合并有慢性支气管炎15例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性胃炎5例，高血压病5例。

1.3活动性肺结核临床诊断依据 菌阳肺结核诊断依据：痰液或肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌（24例）；菌阴活动性肺结核为至少三次痰涂片抗酸杆菌（AFB）及一次痰培养结核分支杆菌均为阴性的活动性肺结核，其诊断要点为[3]①典型肺结核的临床症状和胸部影像表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其它非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）实验强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR加探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BAI.F检出抗酸分支杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8项中任何1项可确诊（72例）。

1.4方法 患者取仰卧位，采用西门子128层螺旋CT（型号：SIEMENS SOMATOM Definition AS+）扫描，扫描参数：管电压120KV，管电流350mA，层厚0.625mm，层间距0.625mm，球管旋转时间为0.3s，采集矩阵512×512，骨算法。在扫描前指导患者平静呼吸下屏气，扫描范围为自肺尖到膈顶连续扫描。将得到的所有数据传至西门子SyngoMMWP工作站中进行图像减影及其他处理操作，进行图像重组，逐一记录96例肺结核HRCT征象与特点。

2 结果

本组96例活动性肺结核HRCT表现征象：病灶病变部位及范围：病变累及两肺者11例，累及上叶尖、后段34例，累及中叶40例，累及下叶背段21例，两叶或两叶以上受累者59例。病灶形态：同一患者有多种形态并存，如斑片状影、肉芽肿、结节状影、支气管播散影、线状影等病灶。

①小叶中心结节影：83例（86.5%），限于小叶中心部位，不与小叶间隔和胸膜相连，至少相距2mm。②树芽征：81例（84.4%），肺支气管末梢呈2-4mm小结节与树枝状线状致密影。③气道壁增厚：61例（63.5%），肺段及肺亚段支气管壁增厚呈袖套征和轨道征，有支气管的狭窄或梗阻，管壁厚度大于同级支气管，支气管壁厚2mm左右。④磨玻璃密度影：54例（56.2%），为片状肺密度模糊增加，似磨玻璃密度，其中支气管和血管仍然可见。⑤空洞：32例（33.3%），多发生在上叶尖后段或下叶背段，形状较规则，内壁较光滑，有12例见到液平。⑥肺实变影：25例（26.0%）表现为一个肺叶或段的高密度影，密度可均匀或不均匀。⑦胸膜改变：16例（17%），胸膜增厚10例，胸腔积液6例。⑧胸内淋巴结增大：14例（15%），肿大淋巴结多位于气管的右前方，在气管与头壁静脉之间或气管与上腔静脉之间（9例），其次位于隆突下区（5例）。

图1 图2 图3

图4 图5 图6

图1男45岁，低热，咯血，痰检阳性，初诊，HRCT示两肺中叶、舌叶出现小叶中心结节影。图2男61岁，合并糖尿病，痰检阳性，复治，HRCT示左舌叶树芽征，下叶厚壁空洞，周围和对侧肺叶散在分布小结节影，毛玻璃样改变，靠近左肺门囊状透光灶。图3男21岁，痰中带血，痰检阳性，两肺毛玻璃影。图4女48岁，涂阴肺结核，两肺示树芽征，部分结节融合，左肺支气管上端增厚狭窄。图5男52岁，高热，涂阳肺结核，两肺干酪性肺炎，空气充气征，气管走行僵硬，呈现枯树枝样改变。图6男，复治，涂阳肺结核，右上叶支气管狭窄，远端实变，气管隆突下和气管旁可见肿大淋巴结。

3 讨论

根据以上一组病例分析：判断肺结核活动性无论是初诊还是复发最有效的影像学方法是HRCT扫描[4]，其能很好显示肺小叶结构和构成（即小叶间隔、小叶核心、小叶实质），可以较准确地反映活动肺结核病灶的解剖特点，不仅能识别肺结核沿支气管的播散途径，还有利于显示结核活动性的征像。

3.1 小叶中心结节影及树芽征 小叶中心结节影反映了细支气管或小动脉的病变，结节影中心为干酪性肉芽肿。HRCT直接表现为细支气管管壁增厚、细支气管扩张和管腔嵌塞，间接表现为亚段肺不张和呼气时的空气潴留。树芽征，为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内酪性肉芽肿填充而引起的异常扩张，是活动性肺结核沿支气管播散的早期特征性HRCT征象。

3.2 支气管壁增厚 结核播散通道的支气管壁受干酪物质浸润包绕，表现为近端支气管壁增厚，结合小叶中心结节影或树芽征，可作为肺结核具有活动性或复发最具特异性的征象。

3.3 磨玻璃密度影 表示活动性肺泡炎或微小肉芽肿。本组54例磨玻璃影中，抗痨治疗2月后，38例明显吸收，与龚垠等报告基本相同[5]。但对于咯血的患者（12例中有2例），因咯血后出现血液倒吸，HRCT可出现磨玻璃样密度改变，经过抗炎、止血治疗后，1w左右即消失，故认为磨玻璃影是代表肺结核活动性的重要征象，但不是特异性征象。

3.4 空洞 是活动性肺结核病灶进展时发生坏死、液化，经支气管排出后形成。HRCT结果显示，空洞性病灶以多发为主，最大的1.7cm，最小的只有0.15cm，空洞壁厚薄不一，多为偏心性，内缘较光滑，也可有小结节状突起。肺内有播散性病灶，呈多发结节、实变和渗出。同时还有肺小叶间隔增厚，支气管血管束增粗、支气管壁增厚等肺间质改变。HRCT可以发现普通CT不能确定的极小空洞和其它细微病变。本组32例病例中有12例HRCT发现而既往胸片或者是常规CT中难以清晰显示的实变灶内的小空洞，在肺结核活动或复发的判断中，小空洞也具有相对高的特异性[6]。

3.5、肺实变：往往由肉芽肿及干酪样坏死组成均匀性高密度影，常可见空气支气管征及空洞改变。本组25例肺实变中，5例伴有厚壁空洞，12例伴有空气支气管征，故肺实变中伴有厚壁空洞及空气支气管征是结核活动性的标志之一。

其他病变包括胸膜增厚、胸腔积液、胸内淋巴结增大、线状影也是活动性肺结核常见征象。

4 鉴别诊断

4.1 肺癌空洞 癌性空洞多呈偏心性，内壁凹凸不平，无间隔，壁可厚薄不同，分叶，并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征或胸膜凹陷征，同时癌块直径在2cm以下者很少见及空洞的发生。细支气管肺泡癌多呈肺叶或段实变或磨玻璃密度影，实变内多见"枯树枝征"及"蜂窝征"，而结核性肺实变多表现为中央干酪样坏死区密度高，周边炎症区表现为磨玻璃密度改变[7]。

4.2 肉芽肿病变 结节病典型表现为纵隔淋巴结增大合并两侧肺门淋巴结增大，肺内结节沿支气管血管束分布呈串珠形状。炎性肉芽肿一般不累及肺门及纵隔淋巴结。韦氏肉芽肿初期累及鼻腔、口腔及咽喉部，病变多发、散在，局限渗出或弥漫性渗出、小结节、间质病变并存，且病变表现游走性为特征，晚期表现为多发性血管炎、多器官损害。

4.3 全细支气管炎 病变主要累及终末细支气管，可向近端气道发展导致终末细支气管和支气管的进行性扩张。因异常细支气管充满液体、粘液或栓塞，HRCT可表现为位于小叶中心的管状、分支状或结节状结构，若附近的肺部有感染则可见小叶中心处细支气管周围出现致密影，类似"树芽征"，以两下叶为著。本病几乎都见于东方人[8]，发病年龄多为30～60岁。症状有慢性咳嗽、呼吸困难、鼻窦炎和低氧血症，病变进展时咯黄痰、发热。全细支气管炎病变多仅限于气道，形态表现相对单一。

4.4 肺脓肿 空洞内出现液平，周围组织反应较为明显，一般无空气充气征，全身症状较重，恶液质明显。

5 结论

HRCT技术是诊断和评价活动性肺结核较理想的影像学方法，具有较高的密度和空间分辨率，能清晰显示肺实质病变及肺间质病变的微细结构，有助于从肺小叶水平上发现和诊断肺小叶结节、腺泡结节和小叶间隔等肺结核早期病变。但对于HRCT表现不典型者需要结合临床表现、免疫学检查、纤维支气管镜、肺活检等手段进行综合判断。

参考文献：

[1]吕平欣，李多，骆宝健.CT评价肺结核病灶活动性的作用[J].中华放射学杂志，2013，47：87-89.

[2]刘薇，张国庆，路希伟.活动性肺结核CT表现征象群的临床研究[J].中国中医药咨讯，2012，4：252-253.

[3]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24：70-74.

[4]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24：70-74.

[5]龚垠，刘文.菌阴活动性肺结核抗结核治疗后的多层螺旋CT的对照研究[J].现代医用影像学，2012，21：69-72.

[6]赵欣，，曾红辉，等.老年人肺结核的CT影像特点[J].中国CT和MRI杂志.2001，2：23-27.

[7]王振光，张传玉，矫文捷，等.细支气管肺泡癌的CT分形及其临床意义[J].临床放射学杂志，2006.25（7）：626-629.

[8] Fitzgerald JE，King TE Jr，Lynch DA，et a1.Diffuse panbronchiolitis in the Unite States[J].Am J Respir Crit CAREmed，1996，154（2 Pt 1）：497-503.编辑/王海静