49例心跳骤停患者心肺复苏后血糖水平与预后的相关性研究
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摘要：目的 对心跳骤停患者心肺复苏后不同时段的血糖水平进行监测，观察复苏后血糖水平对预后的影响。方法 将49例心跳骤停患者按照预后情况分为A组（24h内死亡，43例）、B组（自主循环恢复超过24h，在72h内死亡，36例）和C组（存活出院，7例），回顾性分析三组患者开始复苏时、复苏后1h、复苏后12h、复苏后24h及复苏后48h的指尖血糖值，比较三组的血糖水平。结果 三组患者开始复苏时及复苏后1h血糖水平无明显差异，复苏后12h及复苏后24h血糖水平A、B两组之间无明显差异，但两组均明显高于C组，复苏后48h血糖值，B组高于C组，差异有统计学意义。结论 复苏后的血糖水平与复苏患者的预后存在一定关联。
心跳骤停是急诊科常见的急危重症，近年来，随着心肺复苏术（CPR）的普及和各种抢救技术的发展，心跳骤停患者经心肺复苏后自主循环恢复（Return of spontaneous circulation，ROSC）者明显增多，但ROSC患者病死率居高不下，复苏后存活率低、致残率高，总体预后并未得到明显改善，尤其是复苏后神经系统损害仍是目前急诊科面临的难题。部分研究表明，心肺复苏期间患者出现应激性高血糖等应激反应非常普遍。本研究回顾性分析了我院救治的49例心跳骤停患者复苏后不同时段的血糖水平，观察复苏后血糖水平对预后的影响，为提高复苏成功率，减低致残率提供理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1入选标准 选取2007年1月～2012年12月我院急诊科及中心ICU救治的自主循环恢复6h的心脏骤停患者。
1.1.2排除标准 ①发病时未满18周岁；②既往有糖尿病病史或其他影响糖代谢的疾病如：甲状腺功能亢进、慢性肝病等；③近期曾使用过影响糖代谢的药物，如糖皮质激素等；④早期家属放弃抢救者。
1.1.3抢救措施 所有患者均按照《2010年国际心肺复苏指南》给予各种复苏措施。包括：徒手心脏按压（至少100次/min），必要时电除颤，气管插管呼吸机辅助呼吸。同时给予头部降温，降颅压、扩容、纠酸、血管活性药物等。复苏时尽量使用生理盐水注射液，若使用葡萄糖时，按照1U胰岛素中和4g葡萄糖配液体。在血糖持续>10.0mmol/L时，启动胰岛素降糖治疗[1]，静脉输入胰岛素将血糖水平维持于7.8～10.0mmol/L的水平。
1.2方法
1.2.1采集所有入选患者的一般情况，包括性别、年龄、基础疾病史、既往有无糖代谢紊乱、开始复苏的时间、CPR持续时间等。
1.2.2血糖测定 采集所有患者开始复苏时、复苏后1h、复苏后12h、复苏后24h及复苏后48h的指尖血糖值，血糖测定使用罗氏公司生产的Modular P800型血糖仪。
1.2.3按复苏最终效果将全部患者分为A组（24h内死亡）、B组（自主循环恢复超过24h，在72h内死亡）、C组（存活出院）。
1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，以P
2 结果
2.1三组患者一般资料比较 三组患者的性别、年龄构成和开始CPR时间无显著差别，见表1。
2.2三组患者复苏前后血糖比较 A组患者开始复苏时的即刻血糖范围为9.2～18.4mmol/L，复苏后1h血糖范围为9.3～20.3mmol/L，复苏后12h的血糖范围为8.5～18.3mmol/L，复苏后24h的血糖范围为7.9～18.8mmol/L。B组患者开始复苏时的即刻血糖范围为8.4～17.8mmol/L，复苏后1h血糖范围为8.8～19.4mmol/L，复苏后12h的血糖范围为8.4～17.4mmol/L，复苏后24h的血糖范围为7.1～15.7mmol/L，复苏后48h的血糖范围为7.6～17.8mmol/L。C组患者开始复苏时的即刻血糖范围为9.6～17.0mmol/L，复苏后1h血糖范围为9.8～18.1mmol/L，复苏后12h的血糖范围为4.7～16.4mmol/L，复苏后24h的血糖范围为4.8～12.6mmol/L，复苏后48h的血糖范围为4.2～17.8mmol/L。
2.3血糖和预后的关系 三组患者开始复苏时及复苏后1h血糖水平（P>0.05）无明显差别，复苏后12h及复苏后24h血糖水平A、B两组之间无明显差异，但两组均明显高于C组（P
3 讨论
各种原因导致的心脏骤停以及骤停后的复苏引发了机体一系列的应激反应，适当的应激反应能提高机体的适应力，也可以维持内环境的稳定，但过度的应激则会引起机体神经内分泌功能严重紊乱从而加重病情发展。应急状态时血液中的儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素等各种应激激素分泌增加，胰岛素分泌降低，分解代谢增强，导致机体在脑损伤、心肌损伤、缺血-再灌注损伤的基础上内环境紊乱进一步加重[2]。同时，心脏骤停及心肺复苏时，机体处于高氧耗和高分解代谢状态，耗能增加，糖异生及糖摄取增加、糖原分解加强，从而使血糖进一步增高。这一过程若持续时间过长或过于强烈都会引起能量储备耗竭，加重细胞水肿，甚至导致细胞溶解，最终导致重要脏器功能衰竭[3]。研究发现，高血糖可损伤脑血管内皮细胞，从而导致脑血流减少，破坏血脑屏障、升高脑组织中超氧化物水平[4]。心脏骤停患者容易发生应激性高血糖，在救治中对血糖的监测非常重要，尤其是在开始胰岛素治疗后和亚低温治疗的降温期和复温期，以防止低血糖。Lee BK等研究显示，亚低温治疗维持期随着血糖水平的增高，死亡率也相应增高，同时伴有较差的神经系统预后，而且，复温期低血糖发生率也明显增加[5]。以上结果表明心跳骤停后机体应激反应强烈，高血糖的出现十分普遍，随着复苏时间的延长及各项治疗措施的应用，患者生命体征逐渐平稳，机体内环境的平衡重新建立，应激时导致的高血糖也多有缓解。因此，积极控制复苏后患者的血糖水平可在一定程度上改善其预后。
参考文献：
[1]Moghissi ES，Korytkowski MT，DiNardo M，et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J].Diabetes Care，2009，32（6）：1119.
[2]Alexzander RE，American Heart Association：International Liasion Committee on Resuscitation.The new 2005 American Heart Association Guideline for Basic life support：a preview[J].Tex Dent J，2006，123（2）：200-209.
[3]张丽明，石如海.心肺复苏期间血糖管理[J].医学综述，2007，13（18）：1403-1405.
[4]Bahlmann L，Kalaus S，Baumeier W，et al.Brain metabolism during cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation，2003，59（2）：255-266.
[5]Lee BK，Lee HY，Jeung KW，et al.Association of blood glucose variability with outcomes in comatose cardiac arrest survivors treated with therapeutic hypothermia[J].Am J Emerg Med，2013，31（3）：566-572.编辑/成森