早期肠内营养支持在危重症患者中的应用进展
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重庆市合川区人民医院 401520
【摘要】 通过对危重症患者病情的合理评估，实施的必要性、时机选择、能量目标、供给方式、制剂选择等条件下;早期应用肠内营养支持，提高患者的机体免疫力，降低并发症发生率，改善患者预后、缩短病程，减轻患者经济负担。
随着营养技术的发展，早期肠内营养（early enteral nutrition ， EEN）在各类重症患者中被采用。因其通过合理的营养供给改善危重症患者的预后，发挥营养素的药理作用。因此，危重症患者的“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变。近年来提出的危重症患者早期肠内营养已得到了认可。现复的文献报道， 早期肠内营养支持在危重症患者中的应用进展做一综述。 病情评估
传统认为全胃肠外营养TPN可使胃肠道休息，减少其分泌刺激，故在疾病恢复早期使用TPN 支持是必要的，能明显改善病人的预后。但长期使用TPN 支持不仅可引起机体一些不良反应和导管并发症，而且还可导致肠粘膜屏障功能损害、引发肠道菌群和细菌移位， 在应激状态下，基本所有患者很快出现肠黏膜屏障功能障碍，细菌和内毒素可通过黏膜屏障而进入体内，形成肠道内细菌移位，从而引起感染。EEN可明显缩短排气时间，排气表明胃肠道蠕动功能的恢复[1]。它有助于减少内毒素释放与细菌易位，抑制代谢激素，降低肠源性高代谢状态，缓解淤胆。 EEN的必要性
目前有些观点认为重症患者早期不适合肠内营养，主要是考虑到早期重症患者早期肠内营养实施可增加胃肠道功能负担，以及影响呼吸、循环稳定等原因，导致不必要的并发症，加重病情，这些理论有其合理性，因此我们在早期肠内实施过程时，从小剂量开始，逐渐过渡到正常用量，可有效减少早期肠内营养实施早期所导致的不必要并发症。鉴于重危病人病情复杂，营养支持更应遵循个体化原则，让肠道有个适应的过程。
重症患者多存在应激性胃溃疡、上消化道出血，胃肠道功能下降、腹胀、腹内积。肠壁血供明显减少，肠黏膜灌注减低，导致肠黏膜缺血，以致绒毛顶端细胞坏死脱落，黏膜通透性增强，免疫屏障功能的下降，进而引起肠源性感染的发生。而内脏血流是受喂养途径影响改变的， EEN 的实施能明显增加内脏血流的改变。Gatt 等研究经口喂食、EN 及PN （parenteral nut rition ，PN）对肠系膜上动脉的血流量的影响，结果发现EN及经口喂食明显增加肠系膜上动脉的血流量，而PN却使其减少[2]。 3 EEN时机选择
近年来提出危重症患者EEN 已受到较多人关注并得到了较多研究组织的证明。然而EEN 的具体时机选择仍然是大家争论的问题。危重疾病发生之时，肠道常处于“休息”状态，肠
腔内营养缺乏，导致黏膜萎缩和消化液分泌减少，应激和肠道血供减少进一步导致肠黏膜萎缩， 给予EEN 可以逆转或减轻这种初始阶段的肠萎缩。随着疾病的发展，血运进一步减少，细菌定植，固有菌群破坏，通透性逐渐增加，伴有细菌和内毒素移位，最后导致“肠屏障衰竭”此时EEN 不仅无效，而且可能有害。 4 途径
危重患者主要通过管饲来实现EN 。近年来随着内窥镜技术的发展，在内镜引导下行经皮胃或肠造口，将营养管置入胃腔或肠腔[4]。经皮内镜下胃肠造口术具有操作简单、快速而安全、不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点。目前已成为需要长期非经口营养供给患者的主要方法。其缺点是少数患者可出现造瘘口局部感染及呼吸道反流性吸入 。主要方式可以分为： ①经鼻胃置管; ②经鼻小肠置管; ③经皮内镜下胃造口术; ④经皮内镜下空肠造口术; ⑤术中胃空肠造口。因为内窥镜的发展，是的供给方式多元化，也为EEN的实现提供了技术支持，是的曾经的绝对禁忌症发生了改变。 5 能量的配置、选择
现在认为危重患者能量目标为104. 5～125. 4kJ ・kg - 1 ・d - 1 。住院最初1 周应努力使EN 提供能量≥50 %～65 %的目标热卡，从而发挥EN 的优点。由于各种原因EN 往往难以达到目标热卡，关于是否添加PN 也是大家关注的问题，目前基本共识是：当患者能耐受EN 并接近目标能量时，无需PN添加营养补充。添加PN 应该是在充分尝试有效肠道喂养的基础上仍不能达到目标需求再予考虑，如可采用增加EN 供给量。并通过应用促胃肠蠕动药，严格控制血糖，空肠营养等措施，使病人能更好的耐受EEN，减少胃肠道并发症的发生率，从而使EEN顺利实施传统的EN配方分为： ①匀浆制剂; ②大分子聚合物配方; ③预消化配方; ④特殊配方; ⑤单纯配方。危重患者应根据胃肠道消化和吸收主要营养素的能力、全部营养素的需要量、水电解质限制情况来选择膳食。
6 监测、管理
首先是EN 导管的监测： 确定EN 导管的位置;其次是观察胃肠道的耐受性：测定胃残液量、观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性;第三是营养代谢方面的监测，应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等，定期观察和记录体质量、氮平衡及其他营养参数。 7 小结
虽然EEN临床应用的优势明显，但实际应用范围，并不广泛，特别是基层医院。首先需要置管技术支持，另外，传统的延迟肠内营养剂观念占有一定地位，有的医院为避免EEN引起的相关并发症，会采取保守的PN。对于ICU 患者的EN 支持治疗，循证指南与临床实践差距仍较大，而且受各种因素的影响和限制，EEN 支持治疗对ICU 患者结局的影响仍存在不同的研究结论[3]。如何更好地EEN是一个值得继续学习，研究的方向。
参考文献
[1] 游 华，梁 峰，，刘莎莎，陈济生等早期肠内营养对胃大部切除术后患者营养状态、肝功能及并发症的影响[J] 山东医药2010;50（20）：79-80
[2]Khalid I ， Doshi P ， DiGiovine B. Early enteral nut rition and outcomes of critically ill patient s t reated wit h vasopressors and mechanical ventilation[J ] . Am J Crit Care ，2010 ， 19 （ 3） ： 2612-2680.
[3]彭 鹏，黄杰安. 危重症患者早期肠内营养最新进展.[J] 《临床荟萃》 2011 ，26（26）：543-546
[4]何发明1 ，曹平2 ， 刘琼1 ，周发春.重症胰腺炎患者早期经皮胃空肠造瘘行肠内营养治疗效果研究.[J]《激光杂志》2013，34（2）：89-90